Tabel 1 Data Bangunan Pengendali Lahan

Tabel 1.a.
Data Bangunan Pengendali Lahan
PEMBANGUNAN
No.
SUNGAI & KODE NAMA TIPE
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMBANGUNAN REHABILITAS / REKONS
MATERIAL TAHUN BIAYA SUMBER DANA TAHUN BIAYA
(5) (6) (7) (8) (9) (10)

Tabel 1.c Data Bangunan Pengendali Lahar
REHABILITAS / REKONSTRUKSI
SUMBER BAGIAN YANG
DANA DIREHABILITASI No. SUNGAI & KODE
(11) (12)
(1) (2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pengendali Lahar
SUB DAM SUB DAM
Tebal Tebal
Tinggi Lebar Panjang Selimut Klas Tinggi Lebar Panjang Selimut Klas
H2 (m) W2 (m) l2 (m) Beton t2 Beton H3 (m) W3 (m) l3 (m) Beton t3 Beton
(m) (m)
(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)
ALAT
MONITORING
(37)
LAHAR
PENGAMBILAN
(38)
AIR (intake)
FUNGSI
(39)
JEMBATAN
GAMBAR
PURNA
(40)
BANGUNAN
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
(1)
No.
Tabel 1.d. Data Banguna
Tabel 1.d. Data Bangunan Pengendali Lahar
BANGUNAN DI HULU
TINGGI DAM HULU
TINGGI SEDIMEN
SLOPE DASAR SUNGAI
PANJANG DAM
SUNGAI & KODE
JARAK KE
Awal Statis Dinamis
H (m)
D (m)
h (m)
L (m)
Io (%) Is (%) Id (%)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)

(2) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47)
KEDALAMAN
PANJANG ENDAPAN SEDIMEN DI KEDALAMAN
SEDIMEN PANJANG HILIR BANGUNAN SEDIMEN DI
(Desain) ENDAPAN DI HULU HILIR
SEDIMEN (Desain) BANGUNAN
(Aktual) Ls' DI HULU
Kondisi (m) Kondisi Kondisi (Aktual)
Kondisi
Dinamik Ld Statik Dinamik ts' (m)
Statik Ls (m)
(m) ts (m) td (m)
(h) (i) (j) (k) (l) (m)
(48) (49) (50) (51) (52) (53)
Tabel 1.e. Data Bangunan Pengendali Lahar
DAYA TAMPUNGAN
Volume Sedimen Volume Sedimen
No. SUNGAI & KODE (Desain) Yang Dikendalikan
Vs (m³) Vd (m³)
(n) (o)
(1) (2) (54) (55)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DAYA TAMPUNGAN
Volume Sedimen Volume Sedimen Sisa Daya
Yang Ditahan (Aktual) Tampung KETERANGAN
Vr (m³) Vs' (m³) Vrem (m³)
(p) (q) (r)
(56) (57) (58) (59)
Tabel 2.1. Form Survey dan Inventarisasi
DATA PRASARANA
Nama/Kode Prasarana Pelaksanaan Fisik
Nama Sungai Selesai dibangun
Desa Diperbaiki 1
Kecamatan Diperbaiki 1
Lokasi
Kabupaten Direhabilitasi
Propinsi Direktifikasi
Talud
Lebar Tinggi Tebal Pondasi Sloope Panjang Lebar
(m) (m) (m) (m) (m) (m) (m)
Selimut Crest Baha

Material Inti
Material Tebal (m) Material
KONDISI AKTUAL BANGUNAN

Kondisi jalan masuk ke lokasi
Kondisi tumbuhan liar (rumput/semak belukar/gulma)
Kondisi sedimentasi ruas sungai di sekitar talud/krib
Kondisi pemandangan di sekitar talud/krib
Kondisi talud
Kondisi krib
Total Skor Hasil Inspeksi
Total Item Kondisi Bangunan
Total Skor Terbesar
Total Skor Seluruh Item
Prosentase Kondisi Bangunan (%)
Prosentase Kerusakan Bangunan (%)
Kategori Kerusakan
Rekoemdasi Pemeliharaan
SARANA
n Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana
angun
1
1
si
Krib
Lebar Tinggi Pondasi Jarak Jumlah
(m) (m) (m) (m)
Bahan selimut dinding

Material Tebal (m)
AN Table 4.3
x =
x =
x =
/
Tabel 2.15. Form Kerusakan Krib
No. Nama Bangunan Kode Bangunan Desa/Kec.
1 2 3 4
4
5
6
7
8
9
10
Kondisi Bangu
Kab/Prop. Jenis Struktur Bangunan Sedimentasi Ruas Sungai di Sekitar
Talud
5 6 7
Kondisi Bangunan dan Bangunan Pelengkap
Kondisi Pemandangan di Sekitar Kondisi Talud Kondisi Krib
Talud / Krib
8 9 10
Rekapitulasi Kondisi
Sedimentasi
Kondisi Bangunan Kondisi Fungsi
11 12 13
Tabel 2.17. Form Survey dan Inventarisasi Check Dam
DATA PRASARANA
Nama/Kode Prasarana Pelaksanaan Fisik
Desa Diperbaiki 1
Lokasi
Panjang Dasar dam Crest dam Sayap Kiri
dam Lebar Elevasi Tebal Tinggi Elevasi Lebar
(m) (m) (m) (m) (m) (m) (m)
Selimut Crest
Material Inti
Material Tebal (m)
KONDISI AKTUAL BANGUNAN

Kondisi jalan masuk ke lokasi
Kondisi tumbuhan liar (rumput/semak belukar/gulma)
Kondisi marka/portal di cekdam / tanggul
Kondisi pintu pengambilan air
Kondisi peralatan pemantau banjir sedimen
Kondisi kelancaran aliran di slit / konduit
Kondisi sedimentasi di bangunan
Kondisi sedimentasi di ruas sungai
Kondisi pembangunan di bangunan/ruas sungai
Kondisi gerusan lokal pondasi bangunan
Kondisi abrasi tubuh bangunan
Kondisi kelupasan selimut beton tubuh bangunan
Kondisi retakan tubuh bangunan
Kondisi Dam Utama Kondisi rembesan tubuh bangunan
Kondisi kerusakan sayap bangunan
Kondisi kerusakan lubang slit/konduit
Kondisi kerusakan pelindung (buffer fill)
Kondisi kerusakan tebing sungai di abutment
Kondisi lantai
Kondisi Apron
Kondisi dinding
Kondisi gerusan pondasi subdam
Kondisi abrasi di tubuh subdam
Kondisi selimut tubuh subdam terkelupas
Kondisi retakan di tubuh subdam
Sub Dam
Kondisi rembesan di tubuh subdam
Kondisi sayap subdam
Kondisi pelindung (buffer fill) subdam
Kondisi tebing sungai di abutmen subdam
Total Skor Terbesar
Prosentase Kondisi Bangunan (%)
Prosentase Kerusakan Bangunan (%)
Kategori Kerusakan
Rekoemdasi Pemeliharaan
TA PRASARANA
Pelaksanaan Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana
Selesai dibangun
Diperbaiki 1
Diperbaiki 1
Direhabilitasi
Direktifikasi
Sayap Kiri Sayap Kanan
Tinggi Elevasi Lebar Tinggi Elevasi
(m) (m) (m) (m) (m)
Bahan selimut dinding

Material Tebal (m)
ANGUNAN Table 4.3

x =
x =
x =
/
Lampiran D
(informatif)
Formulir-Formulir
FORMULIR D.1.a. - Inspeksi untuk alur sungai / sistem Sabodam

(Untuk alur sungai / sistem Sabodam)
Nama Bangunan : Bangunan sabo/ konsolidam/ …..........

Instansi : BBWS / BWS / Dinas Provinsi
Nama Petugas/ Tim :
Tanggal Inspeksi :
Jenis Inspeksi : berkala (…........ Bulan / tahun) / darurat
No Identifikasi Contoh / Penjelasan

1 Nama Sungai
2 Nama SWS
3 Nomor SWS
4 Daerah Pengaliran
Sungai
5 Lokasi
51
Melewati: Kec. Kab. Prov
5b Lokasi GPS A …...................................LS…................................BT
5c Lokasi GPS B …...................................LS…................................BT
Nomor titik patok TPU & Tulis PTU…..............................PTPA…......................&B
5d PTP A (awal) dan B
(akhir)
Nama dan nomor Ambil dari gambar pengukuran
6
gambar pengukuran
7a Bangunan 1 Sebut macam bangunan dari hulu ke hilir dan jarak
7b Lokasi bangunan 1 GPS dan jarak dari PTU - PTP A/B
8a Bangunan 2
8b Lokasi bangunan 2 GPS dan jarak dari PTU - PTP A/B
9a Bangunan lainnya
9b Lokasi bangunan lainnya GPS dan jarak dari PTU - PTP A/B
Kerusakan alur sungai/
10
sistem sabodam
10a Degradasi Uraian kerusakan (penjelasan lokasi, ukuran, sketsa dan foto)
10b Agradasi Uraian kerusakan (penjelasan lokasi, ukuran, sketsa dan foto)
10c Erosi tebing Uraian kerusakan (penjelasan lokasi, ukuran, sketsa dan foto)
10d Perpindahan alur Uraian kerusakan (penjelasan lokasi, ukuran, sketsa dan foto)
10e Lain Uraian kerusakan (penjelasan lokasi, ukuran, sketsa dan foto)
Usulan OP 1. Korektif
2. Preventif karena kondisi
3. Korektif khusus
11 4. Korektif khusus
5. Darurat / Rehab
11
6. Rektifikasi & desain ulang

7. Rekontruksi
elasan
...........BT
...........BT
.................&B
dan jarak
an, sketsa dan foto)

FORMULIR D.1.b. - Inspeksi untuk Sabodam dan pelengkapnya
(Untuk alur sungai / sistem Sabodam)
Nama Bangunan : Bangunan sabo/ konsolidam/ …..........

Instansi : BBWS / BWS / Dinas Provinsi
Nama Petugas/ Tim :
Tanggal Inspeksi :
Jenis Inspeksi : berkala (…........ Bulan / tahun) / darurat
No Identifikasi Contoh / Penjelasan

1 Tipe bangunan
2 Dimensi
3 Material Bangunan
4 Lokasi
a. SWS :
b. Desa, Kecamatan
c. Kab, Provinsi
d. GPS …...................................LS…................................BT
e. No. Patok
Jarak ke Sabodam/ dam
5
lainnya
a. Ke arah hulu:
nama bangunan dan
jarak (m/km)
b. Ke arah hilir:
nama bangunan dan
jarak (m/km)
6 Konsultan Perencana
7 Kontraktor Perencana
8 Gambar Desain
9 Dibuat Tahun
10 Fungsi Sabodam
a. Fungsi Primer
b. Fungsi Sekunder
c. Fungsi lainnya
11 Kondisi bangunan
a. Kerusakan karena
degradasi/umur
b. Kerusakan karena kondisi
c. Kerusakan karena
kegagalan fungsi
d Besarnya tingkat Baik 10%
kerusakan (%) Rusak Ringan 10-20%
Rusak Sedang 21-40%
Rusak Berat 40-60%
Runtuh <60%
e. Konsekuensi terhadap
fungsi bangunan,
ekonomi dan sosial
f. Uraikan kerusakan
(penjelasan, sketsa dan
foto)
g. Usulan Pemeliharaan 1. Kolektif
3. Korektif khusus
4. Korektif khusus
5. Darurat / Rehab
6. Rektifikasi & Desain Ulang
7. Rekonstruksi
12 Sub Dam
a. Dimensi
b. Material
c. Kerusakan karena
degradasi / umur
d. Kerusakan karena kondisi
e. Kerusakan karena
kegagalan fungsi
f. Besarnya tingkat Baik 10%
Rusak Sedang 21-40%
Rusak Berat 40-60%
Runtuh <60%
g. Konsekuensi terhadap
fungsi bangunan,
ekonomi dan sosial
h. Uraikan kerusakan
foto)
i. Usulan Pemeliharaan 1. Kolektif
3. Korektif khusus
4. Darurat / Rehab
6. Rekonstruksi
13 Kolam Olak (Appron)
a. Dimensi
b. Material
c. Kerusakan karena
degradasi / umur
e. Kerusakan karena
kegagalan fungsi
f. Besarnya tingkat
kerusakan (%)
Rusak Sedang 21-40%
Rusak Berat 40-60%
Runtuh <60%
fungsi bangunan,
ekonomi dan sosial
foto)
3. Korektif khusus
4. Korektif khusus
5. Darurat / Rehab
7. Rekonstruksi
14 Dinding Sayap
a. Dimensi
b. Material
c. Kerusakan karena
degradasi / umur
e. Kerusakan karena
kegagalan fungsi
Rusak Sedang 21-40%
Rusak Berat 40-60%
Runtuh <60%
fungsi bangunan,
ekonomi dan sosial
foto)
3. Korektif khusus
4. Korektif khusus
5. Darurat / Rehab
7. Rekonstruksi
15 Tembok Tepi
a. Dimensi
b. Material
c. Kerusakan karena
degradasi / umur
e. Kerusakan karena
kegagalan fungsi
Rusak Sedang 21-40%
Rusak Berat 40-60%
Runtuh <60%
fungsi bangunan,
ekonomi dan sosial
foto)
3. Korektif khusus
4. Korektif khusus
5. Darurat / Rehab
7. Rekonstruksi
16 Dan Lain - lainnya
n
.................BT
FORMULIR D.2. - Formulir Inspeksi
Formulir D.2.a. Formulir Inspeksi Kondisi Sabo Dam/ Konsolidasi Dam/ Cekdam K
Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

Desa Diperbaiki 1
Lokasi
Panjang Dam Dimensi & Jumlah Konduit
Dasar Lebar, m Lebar, m
Dam Elevasi, m Tinggi, m
Lebar, m Jumlah
Crest
Tinggi, m Jarak tepi kiri, m
dam
Elevasi, m Jarak antar konduit, m
Lebar, m Jarak tepi kanan, m
Sayap
Tinggi, m Tinggi dasar, m
kiri
Elevasi, m Elevasi Dasar
Lebar, m Material Inti
Tinggi, m Bahan selimut crest
Sayap Elevasi, m Bahan selimut dinding
kanan
Skor
Kondisi jalan masuk ke lokasi 1
Kondisi tumbuh rumput/semak belukar 1
Kondisi marka/portal jalan dan jembatan 1
Kondisi pintu pengambilan air 1
Kondisi peralatan pemantau lahar 1
Kondisi lubang slit / konduit 1
Kondisi sedimentasi di sabo dam 1
Kondisi penambangan di sabo dam 1
Kondisi pembangunan di bangunan/ruas sungai 1
Kondisi Dam Utama Kondisi gerusan pondasi dam 1
Kondisi abrasi tubuh dam 1
Kondisi selimut tubuh dam terkelupas 1
Kondisi retakan tubuh dam 1
Kondisi rembesan tubuh dam 1
Kondisi sayap dam 1
Kondisi lubang slit/konduit dam 1
Kondisi pelindung (buffer fill) dam 1
Kondisi tebing sungai di abutment dam 1
Kondisi Apron Kondisi lantai 1
Kondisi dinding 1
Sub Dam Kondisi gerusan pondasi subdam 1
Kondisi abrasi di tubuh subdam 1
Kondisi selimut tubuh subdam 1
Kondisi retakan di tubuh subdam 1
Kondisi rembesan di tubuh subdam 1
Kondisi sayap subdam 1
Kondisi pelindung (buffer fill) 1
Kondisi tebing sungai di abutmen subdam 1
Keterangan: Lingkari kondisi kerusakan berdasarkan Tabel 2 menurut angka - angka dalam No
Tanggal Inspeksi C
Petugas Inspeksi-1
Petugas Inspeksi-2
m/ Konsolidasi Dam/ Cekdam Kantong Lahar
aksanaan Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

bangun
1
1
asi
si
Konduit Dimensi & Jumlah Slit
Lebar, m
Tinggi, m
Jumlah
Jarak tepi kiri, m
Jarak antar konduit, m
Jarak tepi kanan, m
Tinggi dasar, m
Elevasi Dasar
Tebal, m
Tebal, m
Table 4.3
2 3 4 5 Tab.2, No. 1
2 3 4 5 Tab.2, No. 2
2 3 4 5 Tab.2, No. 3
2 3 4 5 Tab.2, No. 4
2 3 4 5 Tab.2, No. 5
2 3 4 5 Tab.2, No. 6
2 3 4 5 Tab.2, No. 7
2 3 4 5 Tab.2, No. 8
2 3 4 5 Tab.2, No. 9
2 3 4 5 Tab.2, No. 10
2 3 4 5 Tab.2, No. 11
2 3 4 5 Tab.2, No. 12
2 3 4 5 Tab.2, No. 13
2 3 4 5 Tab.2, No. 14
2 3 4 5 Tab.2, No. 15
2 3 4 5 Tab.2, No. 16
2 3 4 5 Tab.2, No. 17
2 3 4 5 Tab.2, No. 18
2 3 4 5 Tab.2, No. 19 …................. Formulir D.2.b. Formulir I
2 3 4 5 Tab.2, No. 19
2 3 4 5 Tab.2, No. 10
2 3 4 5 Tab.2, No. 11
2 3 4 5 Tab.2, No. 12
2 3 4 5 Tab.2, No. 13
2 3 4 5 Tab.2, No. 14
2 3 4 5 Tab.2, No. 15
2 3 4 5 Tab.2, No. 17
2 3 4 5 Tab.2, No. 18
enurut angka - angka dalam No. Tersebut
Catatan Inspeksi
...... Formulir D.2.b. Formulir Inspeksi Kondisi Sabo Dam/ Konsolidasi Dam/ Cekdam Kantong Lahar
Formulir D.2.c. Formulir Inspeksi Kondisi Groundsill dan Girdel

Lokasi Desa Diperbaiki 1
Kecamatan
Material In
Kabupaten Bahan selimut crest
Propinsi Bahan selimut dinding
Panjang Dasar Groundsill/girdel Crest Groundsill/girdel Jal
Groundsill
m
Lebar, m Elevasi Lebar, m Tinggi, m Elevasi Panjang, m
Skor
Kondisi jalan masuk ke lokasi 1
Kondisi tumbuh rumput/semak belukar 1
Kondisi sedimentasi di Groundsill/girdel 1
Kondisi sedimentasi ruas sungai di hulu/hilir 1
Kondisi penambangan di Groundsill/girdel 1
Kondisi gerusan pondasi di Groundsill/girdel 1
Kondisi abrasi di tubuh Groundsill/girdel 1
Kondisi selimut tubuh Groundsill/girdel terkelupas 1
Kondisi retakan di tubuh Groundsill/girdel 1
Kondisi rembesan di tubuh Groundsill/girdel 1
Kondisi sayap Groundsill/girdel 1
Kondisi pelindung (buffer fill) Groundsill/girdel 1
Kondisi tebing sungai di abutmen Groundsill/girdel 1
Keterangan: Lingkari kondisi kerusakan berdasarkan Tabel 2 menurut angka - angka dalam
Tanggal Inspeksi C
Petugas Inspeksi-1
Petugas Inspeksi-2
oundsill dan Girdel
an Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

bangun
1
Material Inti
n selimut crest Tebal, m
n selimut dinding Tebal, m

Jalan Ikan (Fishway)
Panjang, m Lebar, m Dalam, m Elevasi Hulu/Hilir
kor
2 3 4 5 Tab.2, No. 1
2 3 4 5 Tab.2, No. 2
2 3 4 5 Tab.2, No. 7
2 3 4 5 Tab.2, No. 8
2 3 4 5 Tab.2, No. 9
2 3 4 5 Tab.2, No. 10
2 3 4 5 Tab.2, No. 11
2 3 4 5 Tab.2, No. 12
2 3 4 5 Tab.2, No. 13
2 3 4 5 Tab.2, No. 14
2 3 4 5 Tab.2, No. 15
2 3 4 5 Tab.2, No. 17
2 3 4 5 Tab.2, No. 18
menurut angka - angka dalam No. Tersebut
Catatan Inspeksi
Formulir D.2.d. Formulir Inspeksi Talud dan Krib

Kecamatan
Material Inti
Talud K
Panjang Tinggi Tebal Pondasi Sloope Panjang Lebar
(m) (m) (m) (m) 1 (m) (m)
Skor
Kondisi jalan masuk ke lokasi 1 2
Kondisi tumbuh rumput/semak belukar 1 2
Kondisi sedimentasi ruas sungai di sekitar 1 2
Kondisi penambangan di sekitar talud/krib 1 2
Kondisi Talud 1 2
Kondisi Krib 1 2
Tanggal Inspeksi Ca
Petugas Inspeksi-1
Petugas Inspeksi-2
Formulir D.2.c. Formulir Inspeksi Tanggul

Kecamatan Material Inti
Seksi/Patok/Km No. s/d Seksi/Pat
Panjang, m Tinggi, m Lebar Puncak Lebar Dasar, m
Skor
Kondisi jalan masuk ke lokasi 1 2
Kondisi tumbuh rumput/semak belukar 1 2
Kondisi sedimentasi ruas sungai di sekitar tanggul 1 2
Kondisi penambangan di sekitar tanggul/talud 1 2
Kondisi Tanggul 1 2
Tanggal Inspeksi Ca
Petugas Inspeksi-1
Petugas Inspeksi-2
Petugas Inspeksi-3
Tahun Biaya. Rp Sumber Dana
Tebal, m
Tebal, m
Krib
Tinggi Pondasi Jarak Jumlah
(m) (m) (m)
3 4 5 Tab.2, No. 1
3 4 5 Tab.2, No. 2
3 4 5 Tab.2, No. 8
3 4 5 Tab.2, No. 9
3 4 5 Tab.2, No. 20
3 4 5 Tab.2, No. 20
t angka - angka dalam No. Tersebut
Catatan Inspeksi
Tebal, m
Tebal, m
s/d Seksi/Patok/Km No.
Slope Sisi Dalam Slope Sisi Luar
3 4 5 Tab.2, No. 1
3 4 5 Tab.2, No. 2
3 4 5 Tab.2, No. 8
3 4 5 Tab.2, No. 9
3 4 5 Tab.2, No.
t angka - angka dalam No. Tersebut
Catatan Inspeksi
Formulir D.3.1. Evaluasi Kondisi Sabo Dam/Konsolidasi Dam/ Cekdam Kanto

Desa Diperbaiki 1
Lokasi
Dasar Lebar, m Lebar, m
Dam Elevasi, m Tinggi, m
Crest Lebar, m Jumlah
dam Tinggi, m Jarak tepi kiri, m
Elevasi, m Jarak antar konduit, m
Sayap Lebar, m Jarak tepi kanan, m
kiri Tinggi, m Tinggi dasar, m
Elevasi, m Elevasi Dasar
Sayap Lebar, m Bahan Bangunan Inti,
kanan Tinggi, m Bahan selimut crest
Elevasi, m Bahan selimut dinding
Skor Hasil Inspeksi
1. Kondisi jalan masuk ke lokasi
2. Kondisi tumbuh rumput/semak belukar
3. Kondisi marka/portal jalan dan jembatan
4. Kondisi pintu pengambilan air
5. Kondisi peralatan pemantau lahar
6. Kondisi lubang slit / konduit
7. Kondisi sedimentasi di sabo dam
8. Kondisi sedimentasi ruas sungai di hulu dan hilir
9. Kondisi penambangan di sabo dam
Kondisi Dam Utama 10. Kondisi gerusan pondasi dam
11. Kondisi abrasi tubuh dam
12. Kondisi selimut tubuh dam terkelupas
13. Kondisi retakan tubuh dam
14. Kondisi rembesan tubuh dam
15. Kondisi sayap dam
16. Kondisi lubang slit/konduit dam
17. Kondisi pelindung (buffer fill) dam
18. Kondisi tebing sungai
Kondisi Apron 19. Kondisi lantai
20. Kondisi dinding
Sub Dam 21. Kondisi gerusan pondasi
22. Kondisi abrasi di tubuh subdam
23. Kondisi selimut tubuh subdam
24. Kondisi retakan di tubuh subdam
Sub Dam
25. Kondisi rembesan di tubuh subdam

26. Kondisi sayap subdam
27. Kondisi pelindung (buffer fill) subdam
28. Kondisi tebing sungai di abutmen subdam
Total Skor Terbesar
Prosentasi Kondisi Kerusakan Bangunan
Rekomendasi Pemeliharaan
nsolidasi Dam/ Cekdam Kantong Lahar

bangun
1
1
asi
si
Lebar, m
Tinggi, m
Jumlah
Jarak tepi kiri, m
Jarak antar konduit, m
Jarak tepi kanan, m
Tinggi dasar, m
Elevasi Dasar
Tebal, m
Tebal, m
sil Inspeksi
Tab.2, No. 1
Tab.2, No. 2
Tab.2, No. 3
Tab.2, No. 4
Tab.2, No. 5
Tab.2, No. 6
Tab.2, No. 7
Tab.2, No. 8
Tab.2, No. 9
Tab.2, No. 10
Tab.2, No. 11
Tab.2, No. 12
Tab.2, No. 13
Tab.2, No. 14
Tab.2, No. 15
Tab.2, No. 16
Tab.2, No. 17
Tab.2, No. 18
Tab.2, No. 19 …................. Formulir D.3.1. Formulir E
Tab.2, No. 19
Tab.2, No. 10
Tab.2, No. 11
Tab.2, No. 12
Tab.2, No. 13
Tab.2, No. 14
Tab.2, No. 15
Tab.2, No. 17
Tab.2, No. 18
...... Formulir D.3.1. Formulir Evaluasi Kondisi Sabo Dam/ Konsolidasi Dam/ Cekdam Kantong Lahar
Formulir D.3.2. Formulir Evaluasi Kondisi Groundsill dan Girdel
Nama/Kode Saboda Pelaksanaan Fisik

Kec. Bahan Bangunan Inti, Soil
Kab. Bahan selimut crest
Prop. Bahan selimut dinding
Panjang
Groundsill Dasar Crest J
m
Lebar, m Elevasi Lebar, m Tinggi, m Elevasi Panjang, m
Skor Hasil Inspeksi

3. Kondisi sedimentasi di Groundsill/girdel
4. Kondisi sedimentasi ruas sungai di hulu/hilir Groundsill/girdel
5. Kondisi penambangan di Groundsill/girdel
6. Kondisi gerusan pondasi di Groundsill/girdel
7. Kondisi abrasi di tubuh Groundsill/girdel
8. Kondisi selimut tubuh Groundsill/girdel terkelupas
9. Kondisi retakan di tubuh Groundsill/girdel
10. Kondisi rembesan di tubuh Groundsill/girdel
11. Kondisi sayap Groundsill/girdel
12. Kondisi pelindung (buffer fill) Groundsill/girdel
13. Kondisi tebing sungai di abutmen Groundsill/girdel
Total Skor Terbesar
, Soil
Tebal, m
Tebal, m
Jalan
Lebar, m Dalam, m Elevasi Hulu/Hilir
Tab.2, No. 1
Tab.2, No. 2
Tab.2, No. 7
Tab.2, No. 8
Tab.2, No. 9
Tab.2, No. 10
Tab.2, No. 11
Tab.2, No. 12
Tab.2, No. 13
Tab.2, No. 14
Tab.2, No. 15
Tab.2, No. 17
Tab.2, No. 18
Formulir D.3.4. Formulir Evaluasi Talud dan Krib
Nama/Kode Saboda Pelaksanaan Fisik

Kec.
Material Bangunan Inti
Kab. Bahan selimut crest
Prop. Bahan selimut dinding
Talud Krib
Panjang Tinggi Tebal Pondasi Sloope Panjang Lebar
(m) (m) (m) (m) 1 (m) (m)
Skor Hasil Inspeksi

3. Kondisi sedimentasi ruas sungai di sekitar talud/krib
4. Kondisi penambangan di sekitar talud/krib
5. Kondisi Talud
6. Kondisi Krib
Total Skor Terbesar
Inti
Tebal, m
Tebal, m
Krib
Tinggi Pondasi Jarak Jumlah
(m) (m) (m)
Tab.2, No. 1
Tab.2, No. 2
Tab.2, No. 8
Tab.2, No. 9
Tab.2, No. 20
Tab.2, No. 20
Formulir D.3.5 Formulir Evaluasi Kondisi Cekdam

Desa Diperbaiki 1
Lokasi
Dasar Lebar, m Lebar, m X
Dam Elevasi, m Tinggi, m X
Crest Lebar, m Jumlah X
dam Tinggi, m Jarak tepi kiri, m X
Elevasi, m Jarak antar konduit, m X
Sayap Lebar, m Jarak tepi kanan, m X
kiri Tinggi, m Tinggi dasar, m X
Elevasi, m Elevasi Dasar X
Sayap Lebar, m Material Bangunan Inti: Soil Cement
kanan Tinggi, m Bahan selimut crest
Elevasi, m Bahan selimut dinding
Skor Hasil Inspeksi

3. Kondisi marka/portal jalan dan jembatan
4. Kondisi pintu pengambilan air
5. Kondisi peralatan pemantau lahar
6. Kondisi lubang slit / konduit
7. Kondisi sedimentasi di sabo dam
8. Kondisi sedimentasi ruas sungai di hulu dan hilir sabodam
9. Kondisi penambangan di sabo dam
Kondisi Dam Utama 10. Kondisi gerusan pondasi dam
11. Kondisi abrasi tubuh dam
12. Kondisi selimut tubuh dam terkelupas
13. Kondisi retakan tubuh dam
14. Kondisi rembesan tubuh dam
15. Kondisi sayap dam
16. Kondisi lubang slit/konduit dam
17.Kondisi pelindung (buffer fill) dam
18.Kondisi tebing sungai
Kondisi Apron 19. Kondisi lantai
20. Kondisi dinding
Sub Dam 21. Kondisi gerusan pondasi
22. Kondisi abrasi di tubuh subdam
23. Kondisi selimut tubuh subdam
Sub Dam
24. Kondisi retakan di tubuh subdam

25. Kondisi rembesan di tubuh subdam
26. Kondisi sayap subdam
27. Kondisi pelindung (buffer fill) subdam
28. Kondisi tebing sungai di abutmen subdam
Total Skor Terbesar
si Cekdam

bangun
1
1
asi
si
X Lebar, m X
X Tinggi, m X
X Jumlah X
X Jarak tepi kiri, m X
X Jarak antar konduit, m X
X Jarak tepi kanan, m X
X Tinggi dasar, m X
X Elevasi Dasar X
Soil Cement
Tebal, m
Tebal, m
Tab.2, No. 1
Tab.2, No. 2
Tab.2, No. 3
Tab.2, No. 4
Tab.2, No. 5
Tab.2, No. 6
Tab.2, No. 7
Tab.2, No. 8
Tab.2, No. 9
Tab.2, No. 10
Tab.2, No. 11
Tab.2, No. 12
Tab.2, No. 13
Tab.2, No. 14
Tab.2, No. 15
Tab.2, No. 16
Tab.2, No. 17
Tab.2, No. 18
Tab.2, No. 19
Tab.2, No. 19
Tab.2, No. 10
Tab.2, No. 11
Tab.2, No. 12
Tab.2, No. 13
Tab.2, No. 14
Tab.2, No. 15
Tab.2, No. 17
Tab.2, No. 18

Tabel 1 Data Bangunan Pengendali Lahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabel 1 Data Bangunan Pengendali Lahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabel 1.a.

Data Bangunan Pengendali Lahan

(1) (2) (3) (4)

MATERIAL TAHUN BIAYA SUMBER DANA TAHUN BIAYA

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

SUB DAM SUB DAM

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)

Selimut Crest Baha

KONDISI AKTUAL BANGUNAN

Bahan selimut dinding

No. Nama Bangunan Kode Bangunan Desa/Kec.

KONDISI AKTUAL BANGUNAN

Bahan selimut dinding

ANGUNAN Table 4.3

FORMULIR D.1.a. - Inspeksi untuk alur sungai / sistem Sabodam

Nama Bangunan : Bangunan sabo/ konsolidam/ …..........

No Identifikasi Contoh / Penjelasan

6. Rektifikasi & desain ulang

an, sketsa dan foto)

Nama Bangunan : Bangunan sabo/ konsolidam/ …..........

No Identifikasi Contoh / Penjelasan

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

aksanaan Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

an Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

n selimut crest Tebal, m

n selimut dinding Tebal, m

Panjang, m Lebar, m Dalam, m Elevasi Hulu/Hilir

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

Formulir D.2.c. Formulir Inspeksi Tanggul

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

25. Kondisi rembesan di tubuh subdam

Prosentasi Kondisi Kerusakan Bangunan

aksanaan Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

Nama/Kode Saboda Pelaksanaan Fisik

Skor Hasil Inspeksi

Lebar, m Dalam, m Elevasi Hulu/Hilir

Nama/Kode Saboda Pelaksanaan Fisik

Skor Hasil Inspeksi

Nama/Kode Sabodam Pelaksanaan Fisik

Skor Hasil Inspeksi

1. Kondisi jalan masuk ke lokasi

24. Kondisi retakan di tubuh subdam

Prosentasi Kondisi Kerusakan Bangunan

aksanaan Fisik Tahun Biaya. Rp Sumber Dana

Anda mungkin juga menyukai