LEMBAR ISIAN KONSINYERING USULAN PROPOSAL PKM PENDANAAN 2020

Skema PKM :
Ketua Pengusul : Bagas Kusdiyatno Wardana
NIM Ketua : 1650401111002
Fakultas : Teknik
Nama Anggota : 1. Deny Ainur Rosidin
: 2. Yosi Asterina MAharani
: 3.
: 4.
: 5.
: 6.
Dosen Pembimbing : Dr. Riyanto Haribowo. ST., MT.
Judul PKM : Ampas Kopi Sebagai Pengolahan Limbah Domestik Menggunakan Metode Multi
Soil Layering

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai (di isi dosen konsinyering)
Tidak
No Sistimatika Proposal PKM Memenuhi disarankan
memenuhi
1 Hurup times new roman ukuran 12
2 Jarak spasi 1,15
3 Ukuran kertas A4 margin kiri 4/3/3/3
Nomor halaman sampul –daftar isi i,ii,iii diletakkan sudut
4
kanan bawah
Nomor halaman 1,2,3.... pendahuluan – halaman lampiran
5
diletakkan sudut kanan atas

6 Jumlah halaman 10 mulai dari pendahuluan –Daftar pustaka

Format/Sistematika proposal PKM sudah sesuai dengan

7
pedoman PKM 2020

Program yang diajukan telah sesuai dengan bidang PKM

8
yang dipilih
SAMPUL
9 Judul tidak lebih dari 20 kata
10 Judul tidak menggunakan akronim yang tidak baku
11 Nama anggota TIM tidak disingkat
12 Cover dengan lambang PT
13 Jumlah anggota TIM sudah sesuai dengan skema PKM
14 Anggota tim dari 2 angkatan yg berbeda
HALAMAN PENGESAHAN
Topik usulan tidak bersifat generik (umum dan tantangan
15
intelektualnya rendah).
Tanda tangan di halaman pengesahan sudah ada dan/atau
16
sudah lengkap.
Salah satu atau semua tanda tangan di halaman
17
pengesahan, tidak discan
18 Sudah ada tanda tangan Direktur/WR Kemahasiswaan
19 Sudah ada stempel pimpinan PT.
Sudah ada waktu pengesahan (nama kota, tanggal, dan
20
tahun)
21 Tahun 2019
Usulan biaya ke Dikti lebih dari 5 juta atau kurang dari 12,5
22
juta
23 Sudah ada usulan biaya
Sudah ada keterangan pihak donatur jika usulan biaya
24
melebihi 12,5 juta
Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai (di isi dosen konsinyering)
Tidak
No Sistimatika Proposal PKM Memenuhi disarankan
memenuhi
HALAMAN USULAN

25 Tidak ada lembaran abstrak/ ringkasan Yang tidak

disyaratkan pada format Usulan PKM

26
Skema program PKM telah sesuai, seharusnya PKM-X
Daftar pustaka sesuai dengan skema PKM Usulan (
27
.....PKMX ...)
LAMPIRAN – LAMPIRAN

28 CV TIM / Dosen pendamping telah ditanda tangan

29 Ada biodata Mhs / Dosen pendamping

Ada rekam jejak dosen pendamping / Biodata dosen

30
pendamping sesuai untuk PKM

Tanta tangan biodata TIM dan Dosen pendamping tidak di

31
scan
32 Pada biodata ada kota, tanggal, bulan tahun
33 Surat pernyataan ketua tim sudah ditandatangani
Surat pernyataan ketua pelaksana Menggunakan materai
34
6000 dan ada Tanda tangan pimpinan PT serta sudah di cap
35 Tanda tangan ketua TIM tidak di Scan
36 Ada surat kesediaan mitra dan ditandatangani
37 Surat kesediaan mitra bermaterai
38 Mitra profit (PKMT), mitra non profit (PKMM)
39 Ada denah lokasi (PKMM,PKMT)
40 Mitra bukan mahasiswa sendiri

Malang, November 2019

Ketua Pengusul,

( )

Tanggal : Tanggal :
Sudah Diperiksa Oleh Sudah disetujui Oleh:

( ) ( )

CATATAN
- Mohon dilengkapi Skema, Ketua Pengusul, Nim, Fakultas, Anggota, Dosen Pembimbing dan Judul PKM
- Lembar isian ini di Cetak 2 Rangkap (1 untuk ketua tim, 1 diserahkan ke Dosen Konsinyering)
- Lembar Isian yang sudah di cetak di bawa pada saat konsinyering
- Jika Sudah Melakukan Konsinyering Mohon Mengisi Form dengan Alamat : http://bit.ly/FormKonsinyeringPKM