Anda di halaman 1dari 40

6203171005000100

REPUBLIK INDONESIA

SENSUS PENDUDUK 2020


DAFTAR PENDUDUK PADA LINGKUNGAN TERKECIL (SLS)
RAHASIA SP2020-DP1
I. PENGENALAN TEMPAT
REKAP HASIL PEMERIKSAAN DAN VERIFIKASI LAPANGAN
101. Provinsi KALIMANTAN TENGAH 6 2
107. a. Jumlah Penduduk yang ada, alamat KTP/KK di SLS/non SLS ini
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (10) Halaman Terakhir
102. Kabupaten/Kota *) KAPUAS 0 3
b. Jumlah Penduduk yang ada, tetapi alamat KTP/KK tidak di SLS/non SLS
ini Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (11) Halaman Terakhir
103. Kecamatan PASAK TALAWANG 1 7 1 c. Jumlah Penduduk yang sudah tidak ada di SLS/non SLS ini
Petunjuk : Salin dari Blok IV.A Baris c Kolom (11) Halaman Terakhir

104. Desa/Kelurahan *) SEI RINGIN 0 0 5 d. Jumlah Penduduk yang meninggal


Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (12) Halaman Terakhir

105. Nama SLS/Non SLS RT 001 Nama SLS / Non SLS di 108. a. Jumlah Penduduk laki-laki
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (13) Halaman Terakhir
lapangan :
b. Jumlah Penduduk perempuan
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (14) Halaman Terakhir

109. a. Jumlah Keluarga berdasarkan kontrol dokumen SP2020-C1 (diserahkan/ drop off)
106. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 0 0 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (16) Halaman Terakhir

b. Jumlah Keluarga berdasarkan kontrol dokumen SP2020-C1 (diambil/pick up)


Nomor urut keluarga terbesar : 178 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (17) Halaman Terakhir

II. KETERANGAN PETUGAS


Petugas Sensus (PS) Koordinator Sensus Kecamatan (Koseka) Ketua / Pengurus SLS
Nama Tanggal Pendataan Tanggal Pemeriksaan
Kode PS Tanda Tangan Nama Kode Koseka Tanda Tangan Nama Tanda Tangan
(DD/MM) (DD/MM)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

/ /

III. CATATAN
PETUNJUK PENGISIAN

Isi di salah s atu kolom nya sa ja.


Kolom (1) s.d Kolom (8) &
Kolom (13) s.d Kolom (14)
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP1. Kolom (5) dan Kolom (6) Jika memiliki e-KTP/NIK, beri tanda centang ( ) pad a kolom (5). Jika tidak memiliki, beri tanda
centang ( ) pad a kolom (6).
Isia n b erdasarkan pemer iksaan bersama Ketua/Pen gurus SLS. Ber i tand a centang ( ) HANYA DI
SAL AH SA TU ko lomnya saja. Kolom (7) Jika memiliki e-KTP/NIK, isika n n omornya pada kolom in i.
1. Ber i tanda centang ( ) di kolom (9) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini dan al ama t di
KTP/KK SLS/non SL S in i. Isikan status h ubung an setiap ang gota kelu arga te rhadap kepal a kelua rga (BUKAN
2. Ber i tanda centang ( ) di kolom (10) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini, teta pi a lamat KODENYA). Pilih annya adalah:
di KTP/KK BUKAN SLS/Non SLS ini. Kolom (8)
3. Ber i tanda centang ( ) di kolom (11) jika pendu duk tersebut TIDAK ADA d i SL S i ni d an cor et
Kolom (9) s.d Kolom (12) tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14).
4. Ber i tanda centang ( ) di kolom (12) jika pendu duk tersebut sud ah ME NINGGAL da n coret
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14). Kolom (9) Isikan alamat lengkap.
5. Jika ada pendu duk yang tidak d ike nal/tidak di ketahu i keber adaan nya ole h K etu a/Pen gurus
SLS, beri kode bintang (*) pad a kolom (5). Kolom (10) dan Kolom (11) Tata cara pen gisian sama den gan ko lom (9) dan (10) di Blok IV.A.

Hanya te risi un tuk pend uduk yan g sud ah meningg al berda sarkan pe me riksaa n d aftar SP 202 0-
Kolom (12) DPD (DP Desa). Ber i ta nda centang ( ) pad a kolom (12), kemudian isik an inform asi kema tian
1. Tentukan rumah pertama yang terletak d i uj ung barat daya S LS, atau di pojok kiri bawah pad a B lok V Daftar Pen duduk Me ningga l.
Peta SP202 0-WS, jika tida k memungkinkan se su aika n d engan kondisi di lapang an. Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
2. Ber i tanda titik se sua i po sisi rumah te rse but pa da P eta SP 202 0-WS dan beri nomor urut 1. Kolom (13) dan Kolom (14)
Kolom (15) Jika laki-laki cen tan g ( ) di kolom (13), jika perempua n centang ( ) pad a K olom (14).
3. Identifikasi sia pa pengh uninya dan ca ri n amanya d i Dafta r S P202 0-DP1, lalu salin nomor urut
di peta ke kolom (15) nomor uru t bangu nan. Kolom (15) Tata cara pen gisian sama den gan Kolom (15) Blok IV.A.
4. Lan jutkan ke rumah seb elahnya dan ber i no mo r ur ut 2,3, dan seterusnya.
Kolom (16) dan Kolom (17) Tata cara pen gisian sama den gan Kolom (16) dan Ko lom (17) Blok IV.A.
1. Bag i pe ndudu k yang su dah SP Onlin e, kota k akan te rblok warn a h itam.
2. Ber i tanda centang ( ) pad a kolom (16) di salah sa tu bari s angg ota keluar ga dalam satu
Kolom (16) dan Kolom (17) keluarg a ji ka dokumen SP202 0-C1 sudah diserah kan ke pendu duk (dila kukan saat tahap 6)
3. Ber i tanda centang ( ) pad a kolom (17) di baris anggo ta keluarg a yang sama denga n kolo m Informasi ini diperoleh da ri Blok IV.A dan IV.C k olom (12).
(16) jika dokumen SP202 0-C1 sudah diambi l ole h P etu gas Se nsus (dila kukan saat tahap 7). Jika ketua/pengurus SLS tidak m emiliki inf ormas i kema tia n, mak a P etuga s S ens us me lak uk an konfirmas i ke anggota kelua rga

Kolom (2) Sali n nomor urut ke luarga ber dasarkan info rma si di Blok IV.A atau IV.C kolom (1).

Sali n nomor urut a nggota kelu arga b erdasarkan informasi di B lok IV.A kolom (4) atau B lok IV.C
Pada kolom (8) s.d (14), jika kotak terisi blok hitam, maka tidak perlu dikonfirmasi. Kolom (3) Kolo m (3).

Sali n nama pendu duk mening gal b erdasarkan info rmasi pada Blok IV.A kolom (5) atau B lok IV.C
Kolom (1) s.d Kolom (7) Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP1.
Kolom (4)
kolom (4).

Isikan bulan dala m dua angka dan tahu n de ngan empat ang ka pada kota k yan g di sed iaka n.
Kolom (8) dan Kolom (9) Pilih salah satu d an beri tan da cen tan g p ada ko lom (8) atau (9) sesuai hasil konfirmasi. Kolom (5) dan Kolom (6) Contoh: jika mening gal bu lan Sep tembe r ta hun 201 9, maka isika n 09 pad a ko tak bu lan dan
201 9 pad a kota tah un.
Kolom (10) s.d Kolom (12) Isikan tangga l, bula n d an tah un lahir se sua i h asil konfirmasi.
Isik an sta tus k epe milikan akta kem atian ya ng diterbitka n ole h Dinas Dukcapil atau surat
kem atian dari RT/RW/kelurahan/rum ah sak it.
Kolom (7) dan Kolom (8) Jika memiliki akta/surat kematia n isikan tanda ce nta ng ( ) pad a kolom (7) (Ya). Jika tid ak
Kolom (13) Isikan NIK sesuai hasil kon firmasi.
memiliki, isika n tand a centang ( ) pad a kolom (8) (Tidak).
Jika NIK tidak ter isi, kode pada kolom (14) sesuai alasan:
Kolom (14)
1. Dokumen hilang/rusak; 2. Belu m/tidak pu nya K K/KTP; 3. KK atau KTP ada di tempa t lain.

1. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.A pada kolom (9) s.d (14) dan kolom (16) s. d (17)
a. Jumlah tanda centang ( ) yang ada di halaman tersebut.
pada halaman ini 2. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.C pad a kolom (10) s.d (14) dan kolom (16) s. d
(17) yang ada di halaman tersebut.
Isikan nomor urut keluarg a pada bar is Ke pala Kelu arga melan jutkan no mor urut te rakhir pada B lok b. Jumlah tanda centang ( )
Kolom (1) IV.A. 1. Sali n ju mla h tand a centang ( ) dari ha laman seb elumnya (ambil dari bar is c ha laman
pada halaman sebelu mnya).
sebelumnya (baris c 2. Jika ha laman terseb ut merupa kan ha laman pertama maka isian di b aris b ini ada lah 0 untuk
Kolom (2) halaman sebelumnya) semua kol om.

Kolom (3) 1. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (9) s.d (14) serta kolom (16) s.d (17) pad a
c. Jumlah tanda centang ( ) blok IV.A. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
sampai halaman ini (a+b) 2. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (10) s.d (14) serta kolom (16) s.d (17) pad a
Kolom (4) blok IV.C. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

6203112401090026 62031115********01 5 OKTA KELVIN FAMILI LAIN JL. TAMANGGUNG PANJI Sudah, pindah ü
keluar
A 1 6203142509160004 62031403********01 1 ABENSON KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031466********02 2 INA KUSNALIA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031430********01 3 ARKA SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 2 6203141402190006 62710308********05 1 ADVENTIS ATHUR KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62710356********05 2 ASTRIA AMELIA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62710364********05 3 NAVIRA ZILVANIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 3 6203142409160027 62031423********01 1 AGARIANTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031446********01 2 SUSI SUSANTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031442********01 3 YUNITA SARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031410********01 4 YUDHA SILVIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 4 6203142602190008 62031428********01 1 AGUSTINUS FATIN KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAM. MUHUN ESTATE

62031455********01 2 ANDRIANA HOAR ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAM. MUHUN ESTATE
A 5 6203142602190010 62031408********02 1 AGUSTINUS SAMAR KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031426********01 2 YOHANES AGUNG LAINNYA PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031404********04 3 RENO DINATA LAINNYA PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031401********01 4 ADRIANUS JEHOPAN LAINNYA PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 1 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

5 6203142602190010 62031402********01 5 KORNELIUS JURMAN LAINNYA PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
A 6 6203111301110001 62031123********05 1 AHMAD FRANOTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü
YANTONI

62031159********02 2 NINA SORAYA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031421********02 3 RAHMAD ABIDIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031462********01 4 AZRIKA SAKHI JOVITA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031412********02 5 ATRIO LIPUTRA FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031465********01 6 LANTING FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 7 6203140404180001 62031622********01 1 AHMAD TEKIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü
RAHMADI

62031443********01 2 SRI FATMAWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031458********02 3 MOLINDA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 8 6203142009160083 62031426********01 1 AHMADUL FITRIYADI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031460********01 2 SRI HANDAYANI NING ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
SING CAMP. MUHUN ESTATE

62031466********01 3 HAMDAH ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
A 9 6203142708150001 62031119********02 1 AJI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031151********01 2 LILING FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 10 6203142409160024 62031401********01 1 ALEK KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031448********01 2 MENTARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 2 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

10 6203142409160024 62031445********01 3 LINA PRISTIWANI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 11 6203142009160041 62031409********01 1 ALI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
A 12 6203142602190022 62031463********02 1 ALOYSIA KASING KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
A 13 6203142409160018 62031410********01 1 AMIT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********01 2 GATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031409********01 3 FIRENDRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031423********01 4 VINO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 14 6203112609110001 62031121********01 1 ANDI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031166********07 2 ERNI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031110********01 3 REPAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 15 6203112401090034 62031159********02 1 ANI P. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031101********35 2 JOJON FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 16 6203112701090018 62031109********01 1 ARDIANSON KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********02 2 SIMPUN ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031422********01 3 NOVA LADIKA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 17 6203140908160001 62031224********02 1 ARDIANTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031168********02 2 WINA CANDRAWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031148********01 3 ESTERLIN CESYA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 3 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

17 6203140908160001 62031448********01 4 ZEFANYA VERONIKA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 18 6203112701090005 62031124********01 1 ARIPIN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031158********02 2 MURI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031422********01 3 DIMAS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031110********01 4 TOMAS ADI PUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 19 6203140709150003 62031407********02 1 ARMAN MORA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031441********01 2 VERONIKA BUNGA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031443********01 3 BLASTIANA F. DELA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


MORA
A 20 6203161503120001 62031602********02 1 ATURIADI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031660********01 2 STEPI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031406********01 3 JONEISA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031627********01 4 EZRA JULIO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

A 21 6203112401090036 62031141********67 1 AWING KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031115********01 2 JERI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 22 6203112701090008 62031101********01 1 BAEN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********02 2 NYAI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031121********01 3 LOHONG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 23 6203142009160036 62031421********01 1 BAMBANG WALUYO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 4 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

23 6203142009160036 62031467********01 2 TUKINEM ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031418********01 3 OKKY BANGUN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


PRASETIYO
B 24 6203112401090037 62031108********01 1 BAWAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031642********01 2 ABI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********01 3 AMEL ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031466********02 4 MOMON ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031406********02 5 LAPRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031462********02 6 LILIS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031406********01 7 DEDEK SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 25 6203112011080371 62031124********01 1 BERTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********02 2 YENI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********02 3 REHAN SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 26 6203142409160030 62031401********05 1 BOBI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031449********02 2 DINA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031408********02 3 ARIA PUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 27 6203142509160002 62031402********01 1 BULUNG GAMAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

B 28 6203142602190018 62031401********02 1 BURHACY BATA KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUNESTATE

62031469********01 2 NAFSAH ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUNESTATE

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 5 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

B 29 6203142602190014 62031421********01 1 BURHANSYAH KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031459********01 2 KASMI ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
C 30 6203142409160010 62031450********02 1 CANDRAWAWA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031427********03 2 YANDIKA KURNIAWAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 31 6203111903110006 62031103********03 1 DADAK R. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********04 2 ERMI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031101********06 3 RODI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 32 6203112701090036 62031116********08 1 DADUT N.T. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********04 2 DEBBY DENIATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031109********01 3 ANJELO VATRIKAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031142********01 4 ENJEL KARAMOI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 33 6203111404090011 62031117********01 1 DAGO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********04 2 DEWI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031110********01 3 SALDO ERPANDO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031101********01 4 DIO REFALDO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031164********01 5 RIANTI WULANDARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 34 6203110301110005 62031111********02 1 DAMAI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********01 2 TELUK ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 6 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

D 35 6203111005110004 62031122********01 1 DANIEL MISSA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031166********01 2 LENDRA MARIANTJE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü


NONIE KARUNDENG

62031167********01 3 GRESIA DARLEN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


KRISTIN MISSA
D 36 6203111309110004 62031115********02 1 DARMAJI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031170********01 2 YAYA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031407********01 3 FIKRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 37 6203142602190004 62031417********02 1 DARTI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031456********01 2 KARYA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
D 38 6203112701090014 62031165********01 1 DERIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031107********02 2 ACEN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 39 6203142009160081 62031460********01 1 DIANA KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031423********02 2 EGI ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
D 40 6203112701090016 62031127********02 1 DIKONG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031156********02 2 SUSIE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031103********01 3 LEPI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031124********03 4 TISEN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 41 6203112401090024 62031110********03 1 DIWUNG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 7 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

41 6203112401090024 62031151********02 2 RUSIDA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031445********01 3 CICA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 42 6203142511150001 62031130********02 1 DODI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031445********02 2 NOVI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031411********01 3 JONATAN RAFLI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


SAPUTRA
D 43 6203141202190001 62031112********04 1 DODI S. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031445********01 2 FITRI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031413********02 3 CELU ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

D 44 6203112508110001 62031112********04 1 DUDIT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********03 2 ILA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031423********02 3 ARYA PUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031143********01 4 RIRIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 45 6203140703160001 62031406********01 1 EBIT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031464********01 2 TONIWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031466********01 3 BELA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031428********01 4 ALDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031442********01 5 SELA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 46 6203111304090008 62031130********01 1 EDDY COESTER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 8 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

46 6203111304090008 62031152********03 2 ARAIYATIN C. ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031169********01 3 ELIA MARCORIENA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031129********01 4 AGUS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031171********01 5 EVA MARIA DORA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 47 6203112701090034 62031112********02 1 EDIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********68 2 UNGGOU ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031107********01 3 RAHMAT TOMI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 48 6203112701090009 62031126********02 1 EDIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031143********03 2 SULI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031452********01 3 ILARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031465********02 4 YASMIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031449********03 5 TANTI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 49 6203141104140003 62031208********03 1 EDUNG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031257********01 2 NUR MANYANG SARI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031248********01 3 BIDADARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031402********01 4 DEWA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031222********01 5 AFRIANTO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 50 6203141102190007 62031222********01 1 EKO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 9 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

50 6203141102190007 62031451********01 2 AYI SUSILAWATI FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031443********01 3 RAHEL FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 51 6203112011080383 62031102********02 1 EKUT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031167********02 2 HAMBIT ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031110********03 3 IGO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

E 52 6203112401090045 62031115********02 1 ENUN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********01 2 KLANIS ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

F 53 6203141801180003 62031402********01 1 FRANSISKUS ABUL KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. CAMP. MUHUN
ESTATE
F 54 6203141302180003 62031402********02 1 FRANSISKUS ABUL KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031445********02 2 MAKDALENA REJUT ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031407********01 3 ARCHIANO LEFRA ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
SOLOM
G 55 6203112312100001 62031111********01 1 GAIB KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031162********01 2 WATIE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031163********01 3 LARA LOGENSA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031417********01 4 ASIKING FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

G 56 6203112011080324 62031101********04 1 GERFRIK KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031145********01 2 HERLINA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 10 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

56 6203112011080324 62031442********01 3 FEBRIANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031115********01 4 NARUTO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

G 57 6203112701090010 62031105********07 1 GIAT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********06 2 MASTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031101********04 3 INDRA GUNAWAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031161********02 4 VIANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

G 58 6203142009160097 62031402********02 1 GIONO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031467********01 2 SISKA MURSELIANATA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031401********02 3 JEVAN RAFAEL ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031156********01 4 FEBRIANI ENJELI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

G 59 6203142009160034 62031410********01 1 GUNAWAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031446********01 2 MUNGKARAMAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********02 3 MUHAMAD SUPIANUR ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

H 60 6203142009160007 62031401********01 1 HADMAN KEPALA KEL. CAMP MUHUN ESTATE Belum SP Online ü

62031441********02 2 VERONICA A.A. ISTRI CAMP MUHUN ESTATE Belum SP Online ü

62031414********01 3 ALFIAN KAREL B. ANAK CAMP MUHUN ESTATE Belum SP Online ü

H 61 6203142009160053 62031401********01 1 HARTAWAN KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031471********01 2 LISTA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 11 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

H 62 6203112801090011 62031101********22 1 HATA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031167********01 2 SAI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031122********01 3 HENGKI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031167********01 4 HENITA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

H 63 6203112701090021 62031112********05 1 HENDRA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031156********02 2 SUMIATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031142********04 3 NATALIA SONETA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********01 4 PRISILA SEPTIANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

H 64 6203112503110004 62031114********03 1 HENKI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********01 2 SUMARTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031417********01 3 ABRIL PRATAMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

H 65 6203112709100003 62031102********01 1 HERO PA. IRAWAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031160********01 2 PIANA LISA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********01 3 JUSTIN JULIANDO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


BRANDON
I 66 6203112701090002 62031107********01 1 IBURHANUDIN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********02 2 HERNAWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031428********01 3 MARTIN TUGUH ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031116********02 4 ERIK ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 12 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

66 6203112701090002 62031112********04 5 BAYU PRATAMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

I 67 6203142602190009 62031402********01 1 ICIN KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031461********01 2 ANY ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
I 68 6203142509160003 62031415********01 1 IDI E. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031441********01 2 TUTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031412********01 3 RAHMAT ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

I 69 6203141801180005 62031430********01 1 IFAN KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
I 70 6203111703110002 62031117********01 1 IJON KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031144********01 2 PITRI ANI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********01 3 MARFIN JULIANTO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031154********01 4 MAURIN ANA TASYA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

I 71 6203142409160012 62031401********02 1 IKANG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031453********02 2 NANAN ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031459********01 3 MORINIKA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

I 72 6203140205180001 62031119********03 1 IPROSE IRAWAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031452********01 2 FIRNAWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

I 73 6203142211180001 62031123********03 1 IVAN RIZAL KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü
SUPARMAN

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 13 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

73 6203142211180001 62031160********02 2 LILISNA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031420********01 3 ARZAN KINZA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


RAVINDRA
I 74 6203160911110003 62031605********01 1 IVANTRY KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031655********01 2 MANYANGGELA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031407********01 3 SAMUEL OBRIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


JOSHUA

62031449********01 4 LOUISA ANGGELA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


MANTOVANIA
I 75 6203162712120005 62031622********01 1 IYELKY KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031409********01 2 FAREL ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031453********01 3 YENSI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 76 6203112403100001 62031103********05 1 JAINUDIN. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031157********04 2 YANTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031148********01 3 FRISKA NATALIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031151********03 4 GRECIELAOTAVIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031114********07 5 STEFANUS IRVAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031111********04 6 ANDRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 77 6203112401090033 62031111********03 1 JALI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031142********01 2 LIYANTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031458********01 3 KATING MANUAH ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 14 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

77 6203112401090033 62031103********01 4 JOKO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031108********03 5 ASI SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 78 6203112401090040 62031148********01 1 JAMBUN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 79 6203142509160007 62031444********01 1 JAMRUT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 80 6203112401090029 62031115********05 1 JANJANG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031167********01 2 PANCAR ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031158********01 3 IKISNAWATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 81 6203112701090006 62031113********02 1 JAYA S. LABAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********02 2 SELVI KANDERANG ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031467********01 3 YURIKA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031108********04 4 CRISTIAN YEPTA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 82 6203142409160009 62031411********02 1 JHONI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031462********01 2 SRIWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031410********02 3 DHONI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 83 6203142602190013 62031429********01 1 JOMARI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031441********01 2 LAILATUL PITRIYA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
J 84 6203112401090039 62031107********04 1 JONI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031146********02 2 ERNA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 15 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

84 6203112401090039 62031403********01 3 GRAZIO NOVERIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********03 4 WINDY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031118********01 5 WENDRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********42 6 LINCE MERTUA SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031401********01 7 JOJON FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 85 6203112401090026 62031102********01 1 JONI KEPALA KEL. SEI RINGIN Sudah, perlu data ü
ulang

62031155********01 2 ICA ISTRI SEI RINGIN Sudah, perlu data ü


ulang

62031155********02 3 AULIA AGUSTINA ANAK SEI RINGIN Sudah, perlu data ü


ulang
J 86 6203142409160008 62031401********01 1 JULY KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031112********01 2 AHMAD ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

J 87 6203161604120004 62031629********01 1 JUMADI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031653********01 2 ERICA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031452********01 3 JELVI NATALIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********02 4 PUTRI AYU ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


WULANDARI
J 88 6203142602190005 62031402********01 1 JURIANTO KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031441********01 2 ADA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
K 89 6203111309110005 62031105********01 1 KADIANTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 16 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

89 6203111309110005 62031156********01 2 SIMPEI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031111********02 3 RADIT ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031113********03 4 RANDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031116********01 5 OBANG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

K 90 6203112401090050 62031111********02 1 KAMBANG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********03 2 WIWIK ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********01 3 WILKA FATMAWATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031112********02 4 WANDO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

K 91 6203142602190021 62031411********01 1 KARDUS RAMAN KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAM. MUHUN ESTATE

62031448********03 2 LUSIA ADUL ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAM. MUHUN ESTATE
K 92 6203112801090040 62031118********01 1 KARTONO KEPALA KEL. DESA HURUNG KAMPIN Belum SP Online ü

62031141********06 2 SANTIE ISTRI DESA HURUNG KAMPIN Belum SP Online ü

62031164********01 3 TERIE ANAK DESA HURUNG KAMPIN Belum SP Online ü

K 93 6203142602190017 62031424********01 1 KLEMES PAKAENONI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031461********02 2 YASINTA PAKAENONI ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
K 94 6203142602190015 62031408********01 1 KRISTO KASE KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031452********01 2 MARIA MAGDALENA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 17 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L 95 6203110601110004 62031122********01 1 LEO COESTER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********07 2 MARGARETHA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


LEONARD

62031168********02 3 ASTRI AMELIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031130********03 4 ALEX LEONARD ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031121********04 5 RENDY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

L 96 6203112401090047 62031124********01 1 LEO COSTER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031156********03 2 HERMININA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031130********01 3 ALEX COSTER ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

L 97 6203112401090022 62031104********02 1 LIBER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031159********01 2 IRA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********02 3 ELVANO ALBEDRICK ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031457********02 4 STEFANI MARGARETA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031119********01 5 UZIA YOGA PRATAMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

L 98 6203112701090012 62031123********01 1 LIHAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031165********03 2 REMI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031105********03 3 ANDANI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031148********01 4 LAURA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031429********01 5 BENI PURNAMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 18 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

98 6203112701090012 62031402********01 6 MANNY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

L 99 6203111005110003 62031114********02 1 LIVER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031166********01 2 LENSIE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031466********01 3 SANDRA DEWI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 100 6203142602190019 62031427********01 1 M. ARIFIN NH. KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
M 101 6203141905170001 62031416********02 1 MANENDER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü
ANTOSIUS

62031143********02 2 FITRIA ANDANI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031415********01 3 STEPHENSIUS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


ANUGERAHNU
M 102 6203142409160014 62031419********01 1 MANTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031447********01 2 RAHYU BINARTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031461********01 3 LUSI YAHRAHMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 103 6203141302180004 62031413********01 1 MARSIANUS HARTINO KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031413********01 2 MARSIANUS HARTINO KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031458********02 3 BELGIADINA BUNGA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031412********01 4 FATLIANUS MUNTAL ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

M 104 6203112401090038 62031107********02 1 MASNO MARKUS KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031166********02 2 DEWI PATRICIA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 19 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

104 6203112401090038 62031104********04 3 JIRVAN DIMAS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü
PRATAMA

62031452********01 4 EFLINA EXLECIA ELIM ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031446********01 5 YEMIMA FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 105 6203142205180001 62031410********01 1 MEGI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********03 2 KRISTINA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031409********01 3 NOVENDRI SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


FRATAMA
M 106 6203141801180007 62031406********01 1 MESRI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031444********01 2 RIYATI ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE
M 107 6203141801180002 62031414********01 1 METODIUS OGOT KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031453********01 2 MARIA SARINA IMAN ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

62031423********02 3 VIKRANDO OGJANU ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü

M 108 6203142009160061 62031459********01 1 MINI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
M 109 6203112701090030 62031106********01 1 MUDI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********01 2 YENI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031130********01 3 YOKTA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031412********01 4 YONATA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 110 6203142409160026 62031410********02 1 MUHAMAT ASNAWI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 20 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

110 6203142409160026 62031450********02 2 BAYAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 111 6203112203100002 62031110********03 1 MUHAMMAD ASNAWI. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031150********02 2 BAIYAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031102********01 3 AHMAD SADID ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 112 6203142009160084 62031405********01 1 MUHAMMAD RIZEKI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031452********01 2 DESI IKE KRISNAWATI ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031405********01 3 BINTANG AKBAR ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
MAULANA CAMP. MUHUN ESTATE
M 113 6203142409160017 62031445********01 1 MURI SINGAM KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

M 114 6203111005110002 62031118********01 1 MURSID KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********04 2 NUR SULEHA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

N 115 6203112401090021 62031103********02 1 NAGAN KANDERANG. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031143********02 2 INURSI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031109********03 3 JONH FICTOR ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


IMANUEL

62031152********03 4 YULIANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

N 116 6203112801090006 62031102********04 1 NAIK KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031166********01 2 MARGELINA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031106********01 3 MELKY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031464********01 4 AMELIA KIRANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü


a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 21 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

N 117 6203142409160015 62031416********01 1 NANDO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********02 2 PIRMA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

N 118 6203142702180001 62030160********06 1 NENENG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62030154********10 2 AGUSTINA TRIANI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62030145********01 3 NOVA KRISTINA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62030169********01 4 YOHANA SEPTIANI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62030120********10 5 ANDRI FANI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

N 119 6203161604120013 62031101********07 1 NIKA.J KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031652********01 2 RISMAWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031427********01 3 ANDREAS ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031453********01 4 LESTI PURNAMA SARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

N 120 6203112011080332 62031101********02 1 NYOMAN SUKE S. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031164********02 2 RUSNANI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031124********02 3 WAYAN SUJANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031156********03 4 NILUH CAHAYA DESITA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

O 121 6203112701090023 62031110********02 1 ODONG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********01 2 ONOI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031110********07 3 RAPUM ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 22 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

P 122 6203142409160037 62031412********01 1 PANCE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031451********01 2 SANTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031410********01 3 JELVIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

P 123 6203142602190011 62031441********01 1 PAULINA NAUS KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
P 124 6203112701090027 62031113********01 1 PENDI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031149********01 2 LIWUN ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031414********01 3 ALDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

P 125 6203110301110002 62031111********01 1 PENDI.A KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031146********01 2 SUMARTINA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031111********02 3 WARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********01 4 SERLI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

P 126 6203112401090032 62031101********02 1 PIAU KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031147********02 2 DATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031101********03 3 ODODI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

P 127 6203112701090007 62031101********05 1 PITI MINGGU KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********05 2 ANING ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 128 6203112701090028 62031101********01 1 RABA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031144********01 2 BOTEN ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 23 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

128 6203112701090028 62031101********61 3 BEKI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 129 6203142009160080 62031401********01 1 RACHMADI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031441********01 2 FALENTINA ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


CAMP. MUHUN ESTATE

62031456********01 3 NUR ANISSA RAHMA ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
R 130 6203112701090001 62031111********01 1 RAIT KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********01 2 RUSIDA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031107********01 3 YUGI SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031465********02 4 EGI SEPTIANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031406********03 5 MIKY ENJAN TRIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 131 6203112501110003 62031107********04 1 RANDIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031146********01 2 ROSIE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031407********01 3 JESTIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********03 4 CERIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 132 6203141003160001 62031413********01 1 RANO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********01 2 ELING ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031426********02 3 RELLY FEBRIAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 133 6203112701090059 62031120********02 1 RICCI J KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031161********03 2 KURNIA WATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 24 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

133 6203112701090059 62031105********01 3 PADILA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 134 6203111909110002 62031129********02 1 RICI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031164********01 2 DIANA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031468********01 3 MORIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031153********01 4 PEBRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 135 6203142409160025 62031401********02 1 RIKI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031446********01 2 YUNI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031454********01 3 VIKALOKA EVAJELISEN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031460********01 4 NIKITA APRILIA KITTY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 136 6203142409160016 62031416********01 1 ROBI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031466********01 2 DEBY DENIATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031442********01 3 ANGEL KARAMOY ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031407********01 4 ANJELO VATRIKAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031452********01 5 RINAWATI ORANG TUA SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 137 6203112011080367 62031101********27 1 RODES KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031167********04 2 ANISA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031149********02 3 REMAWATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031430********01 4 ANGGA FIRMANSYAH ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 25 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

137 6203112011080367 62031109********01 5 PERDI SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********02 6 AMELIA WATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 138 6203112701090011 62031109********03 1 ROMI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031146********01 2 PIDA ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031455********01 3 NAFTA KUSNAWATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031125********01 4 HENDIKA SAPUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 139 6203142409160044 62031409********02 1 ROYONGKY KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 140 6203142508160001 62031410********03 1 RUDI A. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031445********02 2 SATAGI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031404********01 3 ARYA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

R 141 6203161607120005 62031667********01 1 RUSIANA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 142 6203142409160023 62031412********02 1 SADAP KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031464********01 2 ADELIA PUTRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031431********01 3 AKTA VIANTO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 143 6203112701090015 62031128********01 1 SAMSUDIN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031141********45 2 SERY ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031431********01 3 JUNIORSAM ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 144 6203142509160028 62031411********02 1 SAMSUDIN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 26 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

144 6203142509160028 62031446********01 2 KARUHEI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031413********01 3 MARIYON ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031407********03 4 OLI PIYA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031414********01 5 IDUT ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 145 6203140710150001 62031421********01 1 SAMSUL KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031447********01 2 ASIAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031409********01 3 RAFI'I HAMDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 146 6203112401090049 62031106********03 1 SIANTONI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031142********02 2 MIDAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031151********02 3 NURSARI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031151********02 4 MELATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031423********01 5 AJASAH PUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 147 6203111404090003 62031105********02 1 SIDANG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031163********03 2 DAYANTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031115********02 3 DIMAS GLENTIA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031113********02 4 RAHUL ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031410********01 5 SATRIYA MARSELENO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 148 6203112011080348 62031106********01 1 SIKENG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 27 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

148 6203112011080348 62031150********02 2 NAI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031112********03 3 RIANDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031114********01 4 BERNI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031456********01 5 MIRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 149 6203112701090026 62031119********01 1 SIMON KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031144********01 2 KARYANCE ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031401********01 3 BOLONG MERTUA SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 150 6203112707090001 62031119********01 1 SINAR GASAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031163********01 2 ROKET ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 151 6203112701090022 62031105********02 1 SIUS D. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********03 2 TAWING ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031130********03 3 KRISTIAN DAPIT ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 152 6203112701090024 62031106********01 1 SRI NINDAK B. KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031153********03 2 BIWI S. ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031123********03 3 GATOT ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 153 6203142009160052 62031464********01 1 SRI RAHAYU KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031446********01 2 SHINTYA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 154 6203142602190016 62031428********01 1 STEFANUS NAR KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 28 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

154 6203142602190016 62031461********01 2 GABRILA S. JANIAN ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
S 155 6271032701150014 62710302********08 1 SUNARTO KEPALA KEL. TIDAK ADA Sudah, tinggal di ü
SLS ini

62710369********05 2 EVI MAWATI ISTRI TIDAK ADA Sudah, tinggal di ü


SLS ini

62710361********07 3 BUTSAINA IFTITAH ANAK TIDAK ADA Sudah, tinggal di ü


NAYLA SLS ini
S 156 6203142602190020 62031411********01 1 SUPARDI KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE

62031453********01 2 RUSNA WATI ISTRI PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
S 157 6203112701090035 62031121********01 1 SUSILO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031145********02 2 GRIWATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031152********01 3 ASISI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

S 158 6203142009160038 62031401********01 1 SYAHBAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 159 6203142409160029 62031449********02 1 TANTI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031409********01 2 YOGA PRIYANTO ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 160 6203161604120012 62031627********01 1 TATAK KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031653********01 2 SELPI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031408********01 3 DANDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031406********01 4 NOPRI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031408********01 5 RINDI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 29 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

160 6203161604120012 62031425********01 6 WILLI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 161 6203112401090044 62031115********03 1 TATAS KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031160********01 2 MASY ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031107********03 3 ELITSON ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031125********01 4 AGANG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031109********02 5 PEPENG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031627********01 6 SURIANSYAH FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031105********01 7 IRA FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 162 6203140311160002 62031641********01 1 TENIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 163 6203112401090042 62031110********02 1 TIMBER KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031165********03 2 FENTI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031117********10 3 GUSTIAWAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031119********02 4 ADE IRAWAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 164 6203161604120008 62031617********01 1 TINGKIR KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031652********01 2 KILAT ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 165 6203112401090030 62031101********51 1 TOLI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031145********01 2 ANIS ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031153********02 3 ITANG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 30 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

165 6203112401090030 62031149********01 4 BINTANG ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031129********01 5 SAKEI TUNJUNG MERTUA SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031115********01 6 EBEM S. FAMILI LAIN SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 166 6203140512160002 62031412********01 1 TONO H. TALAJAN KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031458********01 2 SANGGUN ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031450********01 3 CHRISTABEL JOHANA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031414********01 4 STEPEN HOSEA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031414********01 5 KIKI GUNAWAN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 167 6203112401090028 62031113********01 1 TOTOS KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031157********03 2 SALLY ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031103********03 3 ARYA PUTRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031126********01 4 CHANDRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

T 168 6203112701090049 62031109********02 1 TULIS KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031163********01 2 SENIAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031123********02 3 KARDIANSYAH ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031127********01 4 DARMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

U 169 6203161811110001 62031113********01 1 UGAU. T KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031641********01 2 SITI NUR FATIMAH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 31 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

U 170 6203112401090048 62031110********02 1 UKAU KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031154********01 2 OCO ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031451********01 3 LAUREL ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031102********05 4 ERWIN ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031121********01 5 LUHI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

U 171 6203142009160035 62031422********01 1 UNDES KRISMA KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

U 172 6203112601110005 62031125********01 1 UNTUNG KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031149********01 2 TINDUH ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031155********05 3 PARWATI ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

W 173 6203141801180004 62031411********01 1 WILI ANUS RENDO KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. ESTATE

62031404********01 2 GLENSIUS ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü


FRANSISKUS CAMP. ESTATE
JOHANES JEMATUR

62031421********01 3 MARTINUS AFRIANDI ANAK PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
SAWA CAMP. ESTATE
Y 174 6203142409160013 62031412********01 1 YESTO KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031444********01 2 RATNA WATI ISTRI SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031424********01 3 YUNDRA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

62031413********02 4 YUGA PRATAMA ANAK SEI RINGIN Belum SP Online ü

Y 175 6203142509160005 62031430********01 1 YOGIE KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 32 dari 33
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Y 176 6203142602190012 62031402********03 1 YOHANES DON KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
BOSCO INGGA CAMP. MUHUN ESTATE
Y 177 6203141801180001 62031444********01 1 YOSEFINA MIRA KEPALA KEL. PT. KAPUAS MAJU JAYA Belum SP Online ü
CAMP. MUHUN ESTATE
Y 178 6203140104190001 62031451********01 1 YUNI KEPALA KEL. SEI RINGIN Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 33 dari 33
IV.B DAFTAR PENDUDUK KONFIRMASI PADA RT 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang perlu konfirmasi dari Blok IV.A SP2020-DP1 dan Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
No
No. Kartu No. Urut
Status Hubungan Jenis HASIL KONFIRMASI Jika NIK
Jenis
Urut
Keluarga NIK Anggota NAMA Dalam Keluarga
Kelamin Tanggal Lahir ( dd / mm / yyyy ) tidak terisi,
Keluarga Keluarga Kelamin Laki-laki Perempuan Tanggal Bulan Tahun NIK alasannya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Keterangan
Kolom 14. Jika NIK tidak terisi, alasannya: (1) Dokumen hilang/rusak (2) Belum/tidak punya KK/KTP (3) KK/KTP ada di tempat lain

Bila ada jenis kelamin yang tidak sesuai, maka anggota keluarga yang ada di Blok IV.A harus disesuaikan jenis kelaminnya pada Kolom (13) dan Kolom (14)
- Jika laki laki, maka centang (√) Kolom (13) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (14).
- Jika perempuan, maka centang (√) Kolom (14) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (13).

IV.B Halaman 1 dari 1


IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom Nomor SP2020-C1
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan Diserah
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki kan Diambil
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c+d)

Halaman .... dari ....


IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom Nomor SP2020-C1
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan Diserah
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki kan Diambil
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini


b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c + d)

Ketentuan pengisian Blok IV.C baris d halaman terakhir:


1. Salin Blok IV.A baris c kolom (9) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (10) halaman terakhir. 5. Salin Blok IV.A baris c kolom (14) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (14) halaman terakhir.
2. Salin Blok IV.A baris c kolom (10) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (11) halaman terakhir. 6. Salin Blok IV.A baris c kolom (16) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (16) halaman terakhir.
3. Salin Blok IV.A baris c kolom (12) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (12) halaman terakhir. 7. Salin Blok IV.A baris c kolom (17) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (17) halaman terakhir.
4. Salin Blok IV.A baris c kolom (13) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (13) halaman terakhir.

Jika data penduduk tambahan/penduduk baru lebih baris yang tersedia, maka gunakan lembar SP2020-DP1 Blok IV.C Tambahan

Halaman .... dari ....


V. DATA PENDUDUK YANG MENINGGAL PADA RT 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang meninggal baik dari Blok IV.A maupun Blok IV.C di SLS tersebut
PROVINSI : [ 62 ] KALIMANTAN TENGAH KAB/KOTA : [ 03 ] KAPUAS KECAMATAN : [ 171 ] PASAK TALAWANG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] SEI RINGIN RW/RT/DUSUN : RT 001 KODE SLS : 000100

No. Urut Tanggal Meninggal Apakah ada surat/akta


No Urut (MM - YYYY) kematian
No.
Keluarga
Anggota NAMA
Keluarga Bulan Tahun Ya Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jika data penduduk yang meninggal lebih dari 15 orang, maka gunakan lembar SP2020-DP1 Blok V Tambahan .............................., ......... September 2020
Ketua/Pengurus SLS/non SLS Mengetahui,
RT 001 Koordinator Sensus Kecamatan

(.................................................................) (.................................................................)

Halaman .... dari ....


SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................

Jabatan : Ketua RT/RW/Dusun/Lingkungan/Jorong(*) ..........

..................................................................................

Desa/Kelurahan (*) : ..................................................................................

Kecamatan : ..................................................................................

Kabupaten/Kota : ..................................................................................

Provinsi : ...................................................................................

No. Telp/HP : ...................................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Memberikan tanggung jawab sepenuhnya kepada:

Nama : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

No. Telp/HP : ...................................................................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk melaksanakan serangkaian kegiatan pelaksanaan lapangan Sensus Penduduk 2020 (SP2020)
yang dilakukan Badan Pusat Statistik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan mengisikan data
kependudukan yang ada pada wilayah kami dengan jujur serta penuh tanggung jawab sesuai kondisi
yang sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ...... September 2020


Pihak Kesatu Pihak Kedua

(_________________________) (____________________________)

*coret yang tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai