Formulir Permohonan Pembiayaan BSM Mitraguna Berkah

Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan

JENIS PEMBIAYAAN: □ BARU □ TOP-UP □ TAKE OVER □ TAKE OVER + TOP UP

LIMIT PEMBIAYAAN: TANGGAL: [diisi unit kerja]
JANGKA WAKTU: CABANG: [diisi unit kerja]
TUJUAN PEMBIAYAAN: NAMA SALES/MARKETING: [diisi unit kerja]
Data Pribadi
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP):
NO. KTP: PENDIDIKAN TERAKHIR: □SD □SMP □SMA □D3 □S1 □S2 □S3 □LAINNYA………...
ALAMAT SESUAI KTP: □ YA □ TIDAK STATUS PERKAWINAN: □LAJANG □MENIKAH □CERAI
ALAMAT RUMAH TINGGAL [ISI JIKA BERBEDA DENGAN KTP] NAMA GADIS IBU KANDUNG:
JL. STATUS RUMAH: □PRIBADI/PASANGAN □KELUARGA □SEWA
RT/RW: RUMAH SEDANG DIJAMINKAN: □YA □TIDAK
KEL/DESA: LAMA DITEMPATI: ………………TAHUN ……………..BULAN
KEC: KODE POS:
NO. TLP: HP: EMAIL:
ALAMAT PENAGIHAN: □KTP □RUMAH TINGGAL □KANTOR
Data Pasangan
NAMA PASANGAN (SESUAI KTP): AGAMA:
NO. KTP: □ISLAM □KATHOLIK □PROTESTAN □HINDU □BUDHA □LAINNYA………………
NO. TLP: HP: TEMPAT & TANGGAL LAHIR:
Data Keluarga Dekat (yang tidak serumah)
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN: □LAKI-LAKI □PEREMPUAN
(SESUAI KTP):
HUBUNGAN DENGAN NASABAH: (ADIK, KAKAK, ORANG TUA, DSB)
ALAMAT
RT/RW: KEL/DESA: KEC: KODE POS:
NO. TLP: HP:
Data Pekerjaan Data Penghasilan dan Pembiayaan
PEKERJAAN: PENGHASILAN
JABATAN: GAJI POKOK/INDUK: Rp.Dengan ini saya menyatakandan menyetujui hal-hal
1.
sebagaiDI
PAYROLL berikut:
BSM: □YA □TIDAK
Semua data dan informasi yang saya sampaikan kepada pihak Bank dalam formulir aplikasi ini
MULAI BEKERJA SEJAK: TUNJANGAN: Rp. beserta dokumen pembiayaan adalah benar. ApabilaDIterdapat
PAYROLL □
BSM: data YA □
dan informasi yang tidak
TIDAK
benar maka segala akibat yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang diberikan
TEMPAT KERJA: JASA PELAYANAN/MEDIS: Rp. oleh[DIISI
Bank, sepenuhnya
UNTUK NASABAHmenjadi
DOKTER]tanggung jawab saya DI BSM:
PAYROLL □ YA □ TIDAK
2. Fasilitaspembiayaan ini akan saya gunakan untuk keperluan konsumtif dan sesuai dengan prinsip
BIDANG USAHA: PENGHASILAN LAIN: Rp. syariah
3. Apabila terdapat keraguan mengenai data dan informasi yang saya sampaikan, saya bersedia
ALAMAT TEMPAT KERJA: BIAYA HIDUP: Rp. untuk dilakukan pengecekan atas kebenaran data dan informasi yang saya sampaikan kepada
JUMLAH TANGGUNGAN: …………… pihak Bank ORANG
4. Bank memiliki hak dan kewenangan untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari
KAB/KOTA:
Beberapa pertanyaan dibawah ini KODE POS:dengan dukungan
sehubungan KEWAJIBAN
kita bersamaPIHAKuntuk KE TIGA jumlah yang dimohonkan dalam formulir permohonan pembiayaan ini atas pertimbangan dari
menegakkan
NO. TLP: komitmen Anti Pencucian FAX:Uang (Anti Money Laundring)
NAMAsejalanBANKdengan(1): pihak Bank ANGSURAN /BULAN
ketaatan kita terhadap UU RI No.8 Tahun 2010 tentang Pencegahan Pemberantasan 5. Tindakan Bank untuk mencairkan dana fasilitas pembiayaan dengan cara pengkreditan dana
NAMA ATASAN: NAMA BANK
Tindak Pidana Pencucian Uangdan PBI 14/27/PBI/2012 tentang Penerapan Program Anti (2) pencairan kerekening tabungan ANGSURANatas nama saya merupakan bukti /BULAN tanda terima fasilitas
Pencucian
NO. dan Pecegahan Pendanaan Terorisme Bagi Bank UmumTALANGAN BIAYA-BIAYA: pembiayaan dari Bank kepada saya yang mengikat kedua belahpihak
TLP ATASAN:
1. Apakah calon nasabah dari perusahaan (termasuk group) pernah memperoleh 6. Sehubungan dengan persetujuan pembiayaan saya bersedia untuk:
fasilitas pembiayaan dari
Ya, Sebutkan ______________________
PT Bank □
Syariah
ASURANSI Mandiri?□ a. Menyalurkan pembayaran gaji (payroll) melalui Bank Syariah Mandiri sampai dengan seluruh
PINALTI/DENDA BANK ASAL
kewajiban pembiayaan dinyatakan lunas oleh Bank.*berlaku khusus nasabah payroll.
Tidak b. Melunasi kewajiban pembiayaan Bank apabila mengundurkan diri dari tempat kerja
2. Apakah calon nasabah pernah/sedang memperoleh pembiayaan di Bank lain? Saya/pensiun/pensiundini/PHK.
PILIHAN ASURANSI:
Ya, Sebutkan □
______________________□
AL AMIN JAMKRINDO SYARIAH ASKRINDO SYARIAH □ □ASKRIDA
c. Melunasi SYARIAH
kewajiban □
pembiayaan JASINDO □
SYARIAHpembayaran
apabila memindahkan TAKAFUL gaji dari Bank kepada
Tidak Bank lain atau mutasi/rotasi pekerjaan yang menyebabkan payroll berpindah.
□
3. Apakah calon nasabah telah BUMIDA SYARIAH
menyerahkan □LAINNYA:
SSP dan SPT ………………………
tahun terakhir? d. Memberikan kuasa pada Bank untuk melakukan pendebetan rekening saya nomor……………
Ya, Sebutkan ______________________ dan/atau rekening lain milik saya yang ada pada Bank untuk digunakan sebagai pembayaran
Dengan menandatangani
Tidak fomulir ini saya menyatakan bahwa: 3. Selanjutnya
angsuran jika permohonan
kewajiban/biaya-biaya pembiayaan
yang timbul sesuai telah disetujui dan
dengan akad pembiayaan.
1.4. Saya
Apakah calon nasabah
mengajukan merupakan Partisipan
permohonan (pendukung
pembiayaan aktif)
dari PT partai
Bank politik tertentu
Syariah Mandiri 7. Bila terjadi dilakukan
terputus hubungan kerja oleh sebab
penandatanganan akadapapun selain meninggal
pembiayaan antara dunia,
sayasaya
danbersedia
bank
(Politically Exposed Person/PEP) atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan untuk memberikan seluruh hak yang akan saya terima terlebih dahulu kepada pihak Bank tidak
2. Semua data dan informasi dalam permohonan ini adalah benar, serta memberi maka agar dilakukan pencairan pembiayaan ke rekening saya
terbatas pada Tunjangan Hari Tua (THT), dana pensiun, gaji terakhir, pesangon, dana koperasi,
yang
PEP/Pejabat Negara (Pusat/Daerah)/WNA?
kuasa kepada
Ya, Sebutkan Bank untuk memperoleh referensi dari sumber manapun denganBPJS, kompensasi
______________________ tercantum pada akad
dan sumber pembiayaan
dana lain untuk pelunasan pembiayaan saya di Bank.
cara
Tidakyang dianggap layak oleh Bank. 8. Bersedia melakukan pembayaran atas biaya-biaya yang ditalangi Bank bersama dengan
5. Apakah calon nasabah sedang menghadapi kasus hukum di pengadilan/ ditetapkan angsuran selama masa pembiayaan dan wajib melunasi sisa talangan biaya-biaya dan kewajiban
sebagai tersangka /terdakwa atau memiliki hubungan kekerabatan/bisnis dengan lainnya mengacu kepada ketentuan yang berlaku jika melakukan pelunasan pembiayaan sebelum
__________, ___________________
tersangka/terdakwa kasus pidana?
jatuh tempo pembiayaan.
9. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai syarat dan ketentuan produk
PemohonYa, Sebutkan ______________________
pembiayaan BSM Implan yang mencakup manfaat, risiko dan biaya-biaya terkait pembiayaan
Tidak
yang ditanggung oleh calon nasabah sesuai ketentuan Bank dan saya telah memahami
6. Apakah calon nasabah memiliki pekerjaan high risk job?
sepenuhnya mengenai syarat dan ketentuan dalam produk pembiayaan ini.
Ya, Sebutkan ______________________
10. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya
Tidak
surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun juga termasuk sebab-
7. Apakah calon nasabah menjadi pihak terkait dari nasabah/pejabat di Bank Syariah
sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-
Mandiri?
nama pemohon Undang Hukum Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut
Ya, Sebutkan ______________________
(______________________________)
Tidak
margin dan denda tunggakan atas pembiayaan yang saya terima dinyatakan lunas oleh PT Bank
Anti MoneyLaundring (AML) & Know Your Customer Principles (KYC) Syariah Mandiri. Pernyataan, Persetujuan dan kuasa Nasabah
8. Apakah telah dilakukan peninjauan ke alamat domisili calon nasabah?
Checklist CalonNasabah (diisi oleh Petugas Bank) Nasabah,
Ya, Sebutkan ______________________
Tidak
9. Apakah telah dilakukanpeninjauan ketempat kerja calon nasabah? Materai
Ya, Sebutkan 6000
Tidak

PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

TERMASUK KETENTUAN PERATURANOTORITAS JASA KEUANGAN Nama Nasabah:
Tanggal:
 Persyaratan dan Ketentuan Umum

Pernyataan dan Rekomendasi Atasan Atau Bendahara

Dengan ini saya:

Ketentuan:
1. AsuransiJiwadan/atauasuransi/penjaminan pembiayaan dengan menggunakan Nama:
Banker’s Clause. Jabatan:
2. Pembayaran angsuran pembiayaan dilakukan dengan cara pendebetan rekening
(Kepala Instansi/Pimpinan/Bendahara/HR Manager/Pejabat berwenang setingkat manager/bagian
tabungan atas nama nasabah yang ada di Bank atau pemotongan gaji melalui
Bendahara/bagian kepegawaian tempat nasabah bekerja (berdasarkan kerjasama Keuangan)
Bank dengan tempat kerja nasabah) Dengan ini menyatakan:
3. Angsuran pertama dibayarkan maksimal satu bulan sejak pencairan pembiayaan. 1. Pemohon adalah benar pegawai dan masih (aktif/tidak)* bekerjadi lingkungan
Angsuran selanjutnya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulannya sesuai instansi/perusahaan kami.
dengan akad pembiayaan 2. Pemohon memiliki kinerja yang (baik/tidakbaik)* di perusahaan kami.
4. Dilakukan pemblokiran minimal 1x angsuran sampai dengan pembiayaan dinyatakan 3. Merekomendasikan kepada Pemohon untuk dapat mengajukan permohonan pembiayaan ke PT
lunas oleh Bank Bank SyariahMandiri.
5. Nasabah tidak diperbolehkan untuk memberikan bingkisan dalam bentuk apapun baik 4. Melakukan pemotongan/penyaluran gaji untuk pembayaran angsuran di Bank Syariah Mandiri
berupa uang ataupun barang kepada seluruh petugas Bank yang terkait dalam (dikecualikan untuk nasabah payroll di PT Bank Syariah Mandiri)
proses pengajuan pembiayaan ini.
6. PT Bank Syariah Mandiri adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi
oleh Otoritas Jasa Keuangan.
….…………………, ….……………………...
7. Syarat dan Ketentuan lainnya diatur dalam Syarat Umum Pembiayaan yang akan
ditandatangani nasabah.

Stempel instansi/perusahaan
Kuasa Potong Gaji

Dengan ini saya menyatakan dan menyetujuihal-hal sebagai berikut:

Memberikan kuasa kepada Bendahara untuk melakukan pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan
dan/atau pendapatan lainnya setiap bulan minimal sebesar angsuran yang tercantum pada akad pembiayaan (……………………….)
yang telah disepakati antara saya dan Bank. Ke rekening Tabungan Syariah Mandiri atas nama saya guna
pembayaran angsuran, pembayaran denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan
Kepala Instansi/Pimpinan/ BendaharaPengeluaran/HR Manager/
fasilitas pembiayaan yang telah diterima. Pejabat berwenang setingkat manager/Bagian Keuangan

Nasabah, Penerima Kuasa Note:

*coret yang tidakdiperlukan
1. Surat Pernyataan dan Rekomendasi ini dapat berfungsi sebagai Surat Keterangan Bekerja atau Surat Rekomendasi
program Good Doctor
Meterai 2. Kolom pernyataan dan rekomendasi ini tidak wajib diisi untuk Mitraguna Payroll PNS BO-II, Lembaga Negara, BUMN,
Wholesale Banking
(………………………………) (Bendahara)
Nama:
Tanggal: PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS
Note: Kolom Kuasa Potong Gaji Untuk nasabah Non Payroll
JASA KEUANGAN