Lampiran II Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo

Nomor : 800 / / BKPSDM

Tanggal : Juni 2021

KOP SURAT
(PERANGKAT DAERAH)

Muara Tebo, 2020 M

1441 H

Kepada Yth.
Nomor : … Kepala BKPSDM Kab. Tebo
Sifat : …
Lampiran : … di -
Perihal : Surat Pernyataan Laporan Hasil Tempat
Pengukuran Indeks Profesionalitas
ASN Kab. Tebo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : …
NIP : …
PANGKAT/GOL : …
JABATAN : …

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat … … (jumlah seluruh ASN), yang mana dari
tersebut terdapat … … (jumlah ASN) yang mengumpulkan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
dan … … (jumlah ASN) yang tidak mengumpulkan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP). (nama-
nama terlampir)
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan atau kesalahan terkait data yang telah
kami kirimkan, kami bersedia untuk melakukan perbaikan data.
Demikian kami sampaikan atas Perkenan bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas,

NAMA
Pangkat
NIP.