SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP/SIM/Paspor :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Selanjutnya disebut “ Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

- bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening BCA dengan nomor atas
nama pada PT Bank Central Asia Tbk, Kantor Cabang
(”BCA”), selanjutnya disebut ”Rekening”,
- bahwa untuk kelancaran pembayaran tagihan Bulanan Proteksi Alodokter kepada Alodokter (PT
Sumo Teknologi Solusi) dengan data pelanggan sebagai berikut :
• Nama Pelanggan :
• Nomor Pelanggan :
Pemberi Kuasa bermaksud menggunakan fasilitas autodebet dari PT Bank Central Asia Tbk.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada PT
Bank Central Asia Tbk :
Rp. (Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah)
-----------------------------------------------------Khusus---------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :

- mendebet Rekening sebagaimana dimaksud di atas; dan
- menggunakan dana hasil pendebetan tersebut untuk pembayaran tagihan berupa
tagihan Bulanan paket Unlimited Chat Doctor kepada Alodokter (PT Sumo Teknologi Solusi)
dengan data pelanggan sebagaimana dimaksud diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal di bawah ini dan akan berlaku terus sampai BCA menerima surat
pencabutan kuasa dari pemberi kuasa dengan persetujuan dari PT Sumo Teknologi Solusi (Alodokter).

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya. Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan/gugatan dalam
bentuk apapun dan dari siapapun termasuk dari Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………..

Pemberi Kuasa :

Materai 10.000

( )

Doc.Type: CONFIDENTIAL