Kepada Yth:

PT BCA Finance
Wisma BCA Pondok Indah Lt.2
Jl. Metro Pondok Indah No.10
Jakarta Selatan 12310

Surat Permohonan Autodebet Pelunasan Dipercepat/ET

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melakukan pelunasan sebelum berakhirnya
jangka waktu fasilitas pembiayaan atas seluruh kewajiban saya yang masih tersisa pada PT
BCA Finance (Pelunasan Dipercepat/ET) dengan data kewajiban saya yang masih tersisa
per tanggal surat ini adalah sebagai berikut:

Nama Debitor :
Nomor Perjanjian/Kontrak :
No Telp/HP Debitor :
Total ET : Rp.......................... (...................)
Tanggal ET :
Alasan dilakukannya ET :

selanjutnya disebut “Sisa Kewajiban”

Untuk pelunasan Sisa Kewajiban saya tersebut dengan ini saya menginstruksikan kepada PT
BCA Finance untuk melakukan pendebetan otomatis (Autodebet) senilai Sisa Kewajiban
pada rekening sebagai berikut:

No. Rekening :
Atas Nama :
Bank :

Segala data / keterangan yang saya berikan sehubungan dengan Pelunasan Dipercepat
tersebut diatas adalah benar dan dengan ini saya membebaskan PT BCA Finance dan PT
Bank Central Asia, Tbk dari segala tuntutan / gugatan dari pihak manapun juga.

Demikian surat permohonan autodebet pelunasan dipercepat ini disampaikan, atas

kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

………………. , …………….....

Ttd sesuai KTP

( ............................... )

444.00/FORM/2016