SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF SAEBUDIN

Bin : ABDUL JUPRI (ALM)
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 27-06-1993
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Ktp : Jl. Beringin Raya RT.002 RW.004 Kel. Kranji Kec. Bekasi Barat
Kota Bekasi.

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari
Kamis Tanggal 21 September 2023 saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK I (Satu) Kepada:

Nama : WIWIT ANDRIANI

Binti : SUKARI (ALM)
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 25-10-1994
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Ktp : Jl. Beringin Raya RT.002 RW.004 Kel. Kranji Kec. Bekasi Barat
Kota Bekasi.

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Istri

Karena saya Pihak ke I (ARIF SAEBUDIN) selaku suami dengan ini menjatuhkan talak I (satu) kepada istri saya
dan mulai saat ini ditanda tangani, sudah bukan menjadi istri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at islam,
dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya
lagi.
Bilamana Saudari WIWIT ANDRIANI Binti SUKARI (ALM) (Pihak II) Mendapatkan Jodoh dengan orang lain maka
dengan rasa ikhlas dan Ridho, lahir dan batin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau
menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani bersama tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, Semoga allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal’ alamin/

Demkian agar maklum adanya.

Bekasi, 21 September 2023

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

WIWIT ANDRIANI ARIF SAEBUDIN

Saksi-saksi :

1. Slamet Riyadi (…………………………)

2. Danu Asmoro (…………………………)