SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : Seruni Ayunintyas

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 21 September 1987
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Dukuh Zamrud blok I 49/36 Rt. 18/12 kelurahan
Cimuning Kecamatan Mustika Jaya, Bekasi Kota
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : Kevin Rendy Agustian

Tempat/ tanggal lahir : Bekasi, 25 Agustus 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Dukuh Zamrud blok I 49/36 Rt. 18/12 kelurahan
Cimuning Kecamatan Mustika Jaya, Bekasi Kota
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi tidak
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi , 2 Oktober 2023

Pihak I Pihak II

SERUNI AYUNINGTYAS KEVIN RENDY

AGUSTIAN