Bekasi,

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : BUDI SUSANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Oktober 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Muara Pinang Lima RT. 017 RW.010
Muara Bakti Babelan Kabupaten Bekasi

Selanjutnya disebut pihak Pertama

Nama : MARSANIH
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 3 Mei 1993
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Muara Pinang Lima RT. 017 RW.010
Muara Bakti Babelan Kabupaten Bekasi

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Melalui surat ini, kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua sepakat
memutuskan untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami- istri dan/ atau kedua
belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(Budi Susanto) (Marsanih)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1 2