SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : YUSUF,S.Sos

2. Tempat dan tanggal lahir : SAWA 8 OKTOBER 1986

umur : 35 Tahun

3. Pendidikan : SI

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

6. Alamat tempat tinggal : Desa Tongauna ,Kec.Sawa Kab.Konawe Utara

Sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala
Desa Tongauna Nomor 01 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa.

Dibuat : di Tongauna
Pada Tanggal : 5 Februari 2022
Yang membuat pernyataan
Calon Perangkat Desa

Materai
Rp. 10.000

YUSUF,S.Sos