RUKUN TETANGGA 013/002

KELURAHAN MARUNDA KECAMATAN CILINCING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Sekretariat : Jalan Bambu Kuning No. 3 Telp. 089521519490
Email. Bambukuning013@gmail.com
Kode Pos : 14150

SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSI SUSANTIH

NIK : 3172044110900011
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Januari 1990
Jesnis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bambu Kuning RT. 013/02 Kel. Marunda
Kec. Cilincing Jakarta Utara
Agama : Islam
Kewarga Negaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Istri dari saudara :

Nama : SARIH
NIK : 3216011902860009
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 19 Maret 1986
Jesnis Kelamin : Laki­laki
Alamat : Kp. Bambu Kuning RT. 013/02 Kel. Marunda
Kec. Cilincing Jakarta Utara
Agama : Islam
Kewarga Negaraan : Indonesia

Dengan ini menyatakan saya selaku Istri tidak kuat lagi dengan SARIH selaku Suami saya dengan apa
yang dilakukan seorang Suami terhadap saya, apa yang dilakukan oleh suami ketidak ada kecocokan,
karna suami tidak mempunyai tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan cerai ini saya buat dengan sebenar­benarnya.

Jakarta, …… Juni 2023

Suami Yang Menggugat

( SARIH) ( SUSI SUSANTIH )

Mengetahui
RT. 013 RW.02

( SADIAN ) ( IRMANSYAH )

Saksi I Saksi II

( …………………….. ) ( …………………….. )