SEKOLAH TINGGI TEOLOGI PAIS JAKARTA Kode :Form/Std/

JL. Symphoni Raya, Blok HX2 No. 30-31, Harapan Indah 2 Kota
Harapan Indah Bekasi.
Tanggal : 14 Juli 2021
Telp.021-88994257
Revisi :0
FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Halaman : 1 - 2

FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2021/2022 STT PAIS JAKARTA

A. Biodata Pendaftar
1. Nama Lengkap : Donald Sondakh---------------------------------------------------------------------

2. Nomor Induk Kependudukan : 6406081603750001-----------------------------------------------------------

(NIK/No. KTP)
3. Jenis Kelamin :  Laki-laki
4. Tempat Lahir : Tondey------------------------------------------------------------------------
5. Tanggal Lahir : 16 Maret 1975------------------------------------------------
6. Nomor Handphone : 081346550772-----------------------------------------------

7. E-mail Pendaftar : Donaldsondakh@gmail.com---------------------------------------------

B. Alamat Pendaftar
1. Alamat Asal : Kuala lapang Rt1 Kec Malinau Barat---------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------

Kota / Kabupaten : Malinau ----------------------------------------------------------------------------

Provinsi : Kalimantan Utara-----------------------------------
Kode Pos : -----------------------------------
No Telepon : -----------------------------------
2. Alamat di Baru : ---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Kota/Kabupaten : -----------------------------------
Kode Pos : -----------------------------------
No Telepon : -----------------------------------

C. Biodata Orang Tua

1
1. Nama Ayah : Daniel Sondakh------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta----------------------------------
2. Nama Ibu : Sintje Lumapow-----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : -_----------------------------------
3. Anak ke 6............... dari 6...... bersaudara

D. Data Sekolah Asal/Perguruan Tinggi

1. Nama Sekolah /Perguruan Tinggi : --------------------------------------------------------------

2. Alamat : --------------------------------------------------------------

Kecamatan : --------------------------------------------------------------

Kota/Kabupaten : --------------------------------------------------------------
Provinsi : --------------------------------------------------------------
3. Peminatan Sekolah /Prodi : -------------------------------------
4. Tahun Kelulusan : -------------------------------------

E. Pilihan Program Studi

1. Program Sarjana
 Pendidikan Agama Kristen
Teologi
2. Program Pascasarjana
 Pendidikan Agama Kristen
 Teologi

Informasi dalam form pendaftaran ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Malinau, 26 Agustus 2021

( Donald Sondakh )