SEKOLAH TINGGI TEOLOGI NUSANTARA KRISTEN REPUBLIK INDONESIA

(STT NKRI) - JAKARTA

Akta Notaris No. 02 Tanggal 01 Juni 2020.
SK Menkuham Nomor AHU-0011151.AH.01.12.TAHUN 2020 TGL 02 Juni 2020
Sekretariat : Hotel MH Sepinggan - Jl. Enggano No. 98 Tanjung Priok Jakarta Utara 14310
Telp : 081210116893, 085215722330, 081288489003. Email : sttnkri@gmail.com
Afiliasi :
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI “IKAT” JAKARTA
Terakreditasi B : Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)

FORMULIR PENDAFTARAN
Data Umum Calon Mahasiswa
Tahun Akademik:----------/----------

I. CALON MAHASISWA

1.Nama Lengkap : Jackson Girato

2. NIKA/ NIM :----------------------------------------------------------------
3. Tempat, Tgl, Lahir : Tawa 21 Oktober 1997
4.Alamat Lengkap : Desa Sosowomo Kec. Weda Selatan Kab. Halteng Pro. Malut
------------------------------Kode Pos : 97853
Telp: 082112600328 -Fax-----------------------------
HP : 082112600328 -e-mail: jacksongirato@gmail.com
5. Baptis Tanggal di Gereja:--------------------------------------------------------------
6. Program Studi : Stratum (S1 / S2 / S3) Teologi / PAK)*
7. Anak ke- : ......3.....dari.....3......orang bersaudara
8.Status Pernikahan : Menikah/Belum menikah

II. ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTERI

1. Nama Lengkap Ayah : Sersius Girato

2. Tempat Tanggal Lahir : Bibinoi 02-09-1970
3. Nama Lengkap Ibu : Marleni Gogerino
4. Tempat Tanggal Lahir : Tawa 04-04-1978
5. Alamat Lengkap Ortu : Desa Sosowomo Kec. Weda Selatan Kab. Halteng
--------------------------Kode Pos : 9785
Telp : 082195367128 -Fax-----------------------------
HP : 082195367128 e-mail :---------------------
6. Pekerjaan Orangtua : Pendeta/Pelayan Tuhan
7. Nama Lengkap Wali : Sersius Girato
8. Alamat Lengkap Wali : Desa Sosowomo Kec. Weda Selatan Kab. Halteng Pro. Malut
--------------------------Kode Pos : 97853
Telp : 082195367128-Fax-------------------------------
HP : 082195367128
e-mail:--------------------------------------------------------
9. Pekerjaan Wali : Pendeta/Pelayan Tuhan
10. Nama Lengkap Suami/Isteri : Sersius Girato
 11. Pekerjaan Suami/Isteri : Pendeta/Pelayan Tuhan

III. GEREJA YANG MEMBERI REKOMENDASI

1. Gereja/Lembaga/Jemaat : Gereja Sahabat Indonesia (GSI)

2. Alamat Lengkap :-----------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
---------------------Kode Pos-----------------------
3. Nama Sinode Gereja : Misterlian Tomana

IV. INDIVIDU/ORANG DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI(Contact Person)

1. Nama Lengkap : Reinaldo f. Girato

2. Hubungan dengan Calon : Kakak/Saudara
3. Alamat Lengkap : Manado jln. Pulau. bunaken
--------------------------------------------------------
--------------------------------Kode Pos-95115
Telp: 085398340827 -Fax------------------
HP : 085398340827
e-mail: reinaldojhongirato@gmail.com

Jakarta 10, Agustus 2020

Mengetahui:
Orangtua/Wali/Suami/Isteri Tanda Tangan Calon Mahasiswa

( Sersius Girato ) ( Jackson Girato )

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CATATAN:
Program Strata Satu (S1): Foto 2x3=2 lbr, 3x4=2 lbr, 4x6=2, Ijazah SMA/sederajat legalisir, KTP, Kartu Keluarga,
Surat Keanggotaan Gereja, SKCK dari Kepolisian, Surat keterangan bebas narkoba, Surat Baptis/Sidi semuanya foto
copy 2 lbr. Untuk Program S2 dan S3 Ijasah berjenjang ikut dilampirkan !

)* coret yang bukan pilihan