INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA

(IPI) GARUT
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
Jln. Pahlawan No. 32 Sukagalih Telp. (0263) 233556 Tarogong Kidul –
Garut 44151

Nomor : 55/B-1/HIMADIKMATIKA/STKIP Garut/II/2018 Garut, 5 Februari 2018

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Surat Izin Orang tua

Yth. Orang tua/Wali

di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.,

Teriring salam dan doa kami sampaikan semoga Allah SWT. senantiasa melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita dalam rangka menjalankan kegiatan sehari-hari. Aamiin.
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengabdian Pada Masyarakat (PPM) yang insya Allah
akan dilaksanakan pada:
hari : Kamis s.d. Minggu
tanggal : 8 s.d. 11 Februari 2018
tempat : Kp. Salawu RT/RW. 02/09
dengan ini, maka kami meminta Bapak/Ibu bersedia memberikan izin kepada anaknya untuk
mengikuti kegiatan di atas (Terlampir).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Rahadian Setyo Fivi Fitriani

Mengetahui
Ketua Prodi Matematika, Ketua HIMADIKMATIKA,

Diar Andi Lesmana

 INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
(IPI) GARUT
HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA
Jln. Pahlawan No. 32 Sukagalih Telp. (0263) 233556 Tarogong Kidul –
Garut 44151

Rincian Biaya Perlengkapan yang harus dibawa

1. Administrasi : Rp10.000,00 1. Beras 1kg
2.Sertifikat, ID Card, Stiker : Rp 9.000,00 2. Kacang Hijau + Gula merah + kara
3. P3k : Rp 1.000,00 2. Uang Rp50.000
Jumlah : Rp20.000,00 3. Jaket
4. Obat Pribadi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANGKET PRIBADI
Nama :
Kelas :
TTL :
No. Hp Orang tua :
Penyakit yang diderita :
Alergi Makanan :

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini. Orang tua/Wali dari:

Nama :

Prodi/Kelas :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin/tidak memberikan izin* putra/i kami kutuk mengikuti kegiatan
Pengabdian Pada Masyarakat (PPM) Himpunan Mahasiswa Pendidikan Matematika
(HIMADIKMATIKA) STKIP Garut.

Garut, Februari 2018

Orang tua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

(.......................................) (.......................................)

Keterangan: * Coret yang tidak perlu