KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jl. Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT IZIN TARUNA

Kepada Yth. Yogyakarta, … Januari 2020

Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
Cq. Pembantu Ketua Bidang Kemahasiswaan
di -
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIT :
Prodi/Semester :
Kelas :
Blok/Kamar :
Nomor HP :
HP Ortu/Wali :
Mengajukan permohonan izin meninggalkan Asrama, tidak mengikuti Kegiatan Perkuliahan
dan Pengasuhan selama 3 (tiga) hari pada tanggal … s.d. … Januari 2020, dengan alasan
………………………………..….. di Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten ….., Provinsi ….. .
Demikian permohonan izin saya untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nama Lengkap
NIT. 18DI6xxx

Persetujuan: a.n. Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Pembantu Ketua Bidang Kemahasiswaan,
1. Kabag AAK ………..
2. Kasubag K&A ………..
3. Pengasuh ……….. Ir. Eko Budi Wahyono, M.Si.
Catatan: NIP. 19650521 199303 1 005
………………………………………………..
………………………………………………..

Keterangan:
- Lembar 1 untuk Kasubag Akademik dan Pengajaran;
- Lembar 2 untuk Dosen Mata Kuliah yang bersangkutan;
- Lembar 3 untuk UPA Asrama/Pengelola Katering.
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jl. Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT IZIN TARUNA

Kepada Yth. Yogyakarta, … Januari 2020

Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
Cq. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
di -
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIT :
Prodi/Semester :
Kelas :
Blok/Kamar :
Nomor HP :
HP Ortu/Wali :
Mengajukan permohonan izin meninggalkan Asrama, tidak mengikuti Kegiatan Perkuliahan
dan Pengasuhan selama 2 (dua) hari pada tanggal … s.d. … Januari 2020, dengan alasan
………………………………..….. di Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten ….., Provinsi ….. .
Demikian permohonan izin saya untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nama Lengkap
NIT. 18DI6xxx

Persetujuan: a.n. Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Kepala Bagian Administrasi Akademik dan
1. Kasubag K&A ………..
Kemahasiswaan,
2. Pengasuh ………..
Catatan:
……………………………………………….. Tuluswati, S.H.
……………………………………………….. NIP. 19631119 199003 2 001

Keterangan:
- Lembar 1 untuk Kasubag Akademik dan Pengajaran;
- Lembar 2 untuk Dosen Mata Kuliah yang bersangkutan;
- Lembar 3 untuk UPA Asrama/Pengelola Katering.
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jl. Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT IZIN TARUNA

Kepada Yth. Yogyakarta, … Januari 2020

Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
Cq. Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan dan Alumni
di -
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIT :
Prodi/Semester :
Kelas :
Blok/Kamar :
Nomor HP :
HP Ortu/Wali :
Mengajukan permohonan izin meninggalkan Asrama, tidak mengikuti Kegiatan Perkuliahan
dan Pengasuhan selama 1 (satu) hari pada tanggal … Januari 2020, dengan alasan
………………………………..….. di Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten ….., Provinsi ….. .
Demikian permohonan izin saya untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nama Lengkap
NIT. 18DI6xxx

Persetujuan: a.n. Ketua Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional

Pengasuh ……….. Kepala Sub. Bagian Kemahasiswaan dan Alumni,

Catatan:
Gad Momole, S.SiT., M.PA.
……………………………………………….. NIP. 19761010 199703 1 003
……………………………………………….

Keterangan:
- Lembar 1 untuk Kasubag Akademik dan Pengajaran;
- Lembar 2 untuk Dosen Mata Kuliah yang bersangkutan;
- Lembar 3 untuk UPA Asrama/Pengelola Katering.
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
Jl. Tata Bumi No. 5 PO BOX 1216 Kode Pos 55293 YOGYAKARTA
Telp. (0274) 587239 Fax. (0274) 587138 website: www.stpn.ac.id

SURAT IZIN TARUNA

Kepada Yth. Yogyakarta, … Januari 2020

Pengasuh Taruna Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional
di -
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIT :
Prodi/Semester :
Kelas :
Blok/Kamar :
Nomor HP :
HP Ortu/Wali :
Mengajukan permohonan izin meninggalkan Asrama dan tidak mengikuti Kegiatan Pengasuhan
selama … hari pada tanggal … Januari 2020, dengan alasan ………………………………..…..
di Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten ….., Provinsi ….. .
Demikian permohonan izin saya untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nama Lengkap
NIT. 18DI6xxx

Pengasuh Taruna,
Catatan:
………………………………………………..
Nama Lengkap, Gelar
………………………………………………. NIP. ………………….

Keterangan:
- Lembar 1 untuk Dinas Jaga Taruna;
- Lembar 2 untuk Taruna yang bersangkutan;
- Lembar 3 untuk UPA Asrama/Pengelola Katering.