PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Negara No. 127 No Telp (0725) 528267 Gunung Sugih
Website : http://dpmptsp.lampungtengahkab.go.id Email : dpmptsp.kablampungtengah@gmail.com

PERMOHONAN PELAYANAN JASA

Kepada Yth.

Bapak Bupati Lampung Tengah

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah
di –
GUNUNG SUGIH.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Nomor KTP/ SIM/Pasport : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Nomor KTP/ SIM/Pasport : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................

Mohon untuk mendapat jasa pelayanan dalam bentuk Surat Izin Usaha sebagai berikut :
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
d. .........................................................................................................

Syarat – syarat yang diperlukan sesuai dengan keterangan yang berlaku terlampir :
a. Fotokopi KTP 1 Lembar; i. Fotokopi NPWP;
b. Pas Photo Ukuran 3x4 4 Lembar; j. Fotokopi Pengesahan Menkumham;
c. Denah Lokasi; k. Fotokopi Izin yang sudah Dimiliki;
d. Surat Tanah/Status Tanah; l. Fotokopi PBB Tahun Berjalan;
e. Neraca Modal (Untuk Usaha Badan Hukum); m. Fotokopi IMB;
f. Akte Notaris (Untuk Usaha Badan Hukum); n. Bukti sewa/surat kuasa bila nama
g. Surat Izin Lingkungan/Tetangga; pemohon izin atau pemilik usaha
h. Rekomendasi Camat; berbeda dengan nama pemilik Sertifikat.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapat persetujuan bapak selanjutnya.

Gunung Sugih, .................................. 2021

Pemohon,
Materai 6000

Nama: ..................................................
PEMOHON
 BLANGKO ISIAN PEMOHON SURAT SURAT IZIN SEBAGAI BERIKUT :
1. Username :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
2. Nama * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
3. Email * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
4. Password Email :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
5. Nomor NPWP Pemohon * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
6. Tipe Identitas * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
7. Nomor Identitas * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
8. Jenis Kelamin * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
9 Pekerjaan * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
10. Tempat/Tanggal Lahir * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
11. Nomor Telepon/Nomor HP *
: --------------------------------------------/------------------------------------------
12. Alamat Lengkap Pemohon * :

RT/RW :
--------------------------------------------------------------------------------------
Kelurahan/Kampung : -

Kecamatan : --------------------------------------------------------------------------------------
-
Kabupaten :
--------------------------------------------------------------------------------------
-

--------------------------------------------------------------------------------------
-
13. Kode Pos * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
14. Kebangsaan/Agama * :
--------------------------------------------/------------------------------------------
15. Jenis Usaha yang dimintakan izin * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
16. Merk/Nama Usaha * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
17. Nomor NPWP Perusahaan :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
18. Alamat Perusahaan/Usaha yang :

Jalan dan RT/RW :

--------------------------------------------------------------------------------------
Kelurahan/Kampung : -

Kecamatan : --------------------------------------------------------------------------------------
-
Kabupaten :
--------------------------------------------------------------------------------------
 -

--------------------------------------------------------------------------------------
-
19. Jenis Perusahaan * Perorangan
Koperasi
CV
PT
Dll
20. Modal Usaha * :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
21. Status Tanah Tempat Perusahaan : Milik Sendiri
Usaha tersebut * Menyewa
Milik Pemerintah
22. Batas Sebelah Utara * :
--------------------------------------------------------------------------------------
Batas Sebelah Selatan * : -

Batas Sebelah Barat * --------------------------------------------------------------------------------------

: -
Batas Sebelah Timur *
: --------------------------------------------------------------------------------------
-

--------------------------------------------------------------------------------------
-
23. Keadaan Bangunan Permanen
Semi Permanen
24. Status Bangunan Milik Sendiri
Pemerintah
Menyewa
25. Jumlah Tenaga Kerja * :
----------------------------------------------------------------------------- Orang
Luas Tanah/ Bangunan yang : - Luas Tanah : -------------------------------------------------------------- M2
Digunakan untuk Perusahaan/Usaha - Luas Bangunan : a. ----------------------------------------------------- M2
b. ----------------------------------------------------- M2
c. ----------------------------------------------------- M2
- Luas Lantai Jemur : ----------------------------------------------------- M2
- Luas Pagar : -------------------------------------------------------------- M2
- Luas Penampungan / Limbah : -------------------------------------- M2

- Ruang digerakkan mesin : ------------------------------------- M2

- Ruang berjualan : ------------------------------------- M2
- Ruang Kantor : ------------------------------------- M2
- Ruang Gudang : ------------------------------------- M2
- Ruang lainnya : ------------------------------------- M2

Jenis peralatan yang digunakan :

Peralatan untuk pencegahan dan :
penaggulangan pencemaran
perusahaan/usaha berupa
Mesin/Disel/Generator yang digunakan :
--------------------------------------------------------------------------------------
-
--------------------------------------------------------------------------------------
-
------------------------------------------------------------------------------- Unit

--------------------------------------------------------------- PK (Daya Kuda)

Merk -------------------------------------------------------------------------------

Buatan ----------------------------------------------------------------------------
Huller yang digunakan :
------------------------------ Unit -------------------------- PK (Daya Kuda)

Merk -------------------------------------------------------------------------------

Listrik, uap dsb
Nomor dan Tanggal Akte Notaris
Buatan ----------------------------------------------------------------------------
:
------------------------------------------------------------------------------- KVA
:
--------------------------------------------------------------------------------------
-
 Nomor dan Tanggal Pengesahan :
Menkumham --------------------------------------------------------------------------------------
-
Keterangan Lain :
--------------------------------------------------------------------------------------
-

Gunung Sugih, .................................. 2021

Pemohon,

Nama: ..................................................

Catatan :

a. Tanda Bintang (*) Wajib Diisi;

b. Ceklis Kolom yang sesuai;
c. Data yang diberikan oleh pemohon ini adalah menurut keadaan yang sebenarnya, dan apabila data ini tidak benar
maka Perizinan yang Telah diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Tengah tidak berlaku;
d. HARAP SEMUA DIIISI, JIKA TIDAK DILENGKAPI MAKA PERMOHONAN IZIN TIDAK DAPAT DIPROSES
LEBIH LANJUT.
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB).

Kepada Yth.
Bapak Bupati Lampung Tengah
Cq. Kepala DPMPTSP Kab. Lampung Tengah
di –
Gunung Sugih.

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________
Umur : ___________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar saya dapat diberi Izin untuk :
Mendirikan Bangunan Merubah Bangunan
Menambah Bangunan Bangunan Pemutihan
Berupa Bangunan : ___________________________________________________
Diatas tanah milik : ___________________________________________________
Luas tanah dalam SKT : ___________________________________________________
Panjang, Lebar & : Panjang =______________________________________
Luas Bangunan Lebar =______________________________________
Luas =______________________________________
Jumlah Lantai Bangunan : ___________________________________________________
Lokasi Bangunan pada : ___________________________________________________
- Jalan/Desa/Kelurahan : ___________________________________________________
- Kecamatan : ___________________________________________________
- Jarak Bangunan dari as jalan : ___________________________________________________
- Jenis Bangunan : Permanen Semi Permanen Darurat
Dengan mempergunakan bahan/material berupa :
1. Lantai : ___________________________________________________
2. Rangka Atap : ___________________________________________________
3. Dinding : ___________________________________________________
4. Atap/Penutup Bangunan : ___________________________________________________

Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan yang masing-masing dalam rangkap
3 (tiga).
1. Foto Copy surat tanah : SKT / Akta tanah / Sertifikat tanah
2. Gambar rencana / Daerah situasi rencana bangunan
3. Surat-surat lain yang diperlukan untuk bangunan usaha (komersial)

Demikianlah permohonan ini kami buat dan saya bersedia mematuhi segala ketentuan-ketentuan
yang berlaku, serta besar harapan saya akan terkabulnya permohonan ini.

Gunung Sugih, .......................................2021

Pemohon,

...................................................

Keterangan :
1. HARAP SEMUA DIIISI, JIKA TIDAK DILENGKAPI MAKA PERMOHONAN IZIN TIDAK DAPAT DIPROSES LEBIH LANJUT.
2. Jabatan jika pemohon dari Dinas Instansi, Pimpro, dll atau badan hukum;
3. Contreng kotak yang sesuai dengan bangunan;
4. Tulis nama orang yang tercantum dalam SKT / Akta / Sertifikat;
5. Isi sesuai dengan rencana bangunan;
6. Izin Prinsip Lokasi pertimbangan dari Dinas / Bappeda, SPK, Dll;
7. Persetujuan penduduk, tetangga, lingkungan (Tempat Usaha) .
 SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA
Nomor : 503/ /REKOMENDASI/2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah warga :

RT/RW : ....... / .......
Kelurahan/Kampung : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah
bangunan milik saudara :
Nama : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Fungsi Bangunan : ............................................................................................................
Luas Tempat Usaha : ............................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan atau
tekanan dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Sebelah Timur Sebelah Barat

No. Nama Tanda Tangan No. Nama Tanda Tangan

1. 1. ...... 1. 1. ......
2. 2. ...... 2. 2. .......
3. 3. ...... 3. 3. ......
4. 4. ...... 4. 4. .......
5. 5. ...... 5. 5. ......

Sebelah Utara Sebelah Selatan

1. 1. ..... 1. 1. ......
2. 2. ...... 2. 2. ......
3. 3. ..... 3. 3. ......
4. 4. ...... 4. 4. .....
5. 5. ...... 5. 5. ......

......................................, .........................2021
Mengetahui :
Kepala Kampung/Kelurahan

..........................................................................

-------------------------------------------------------------
 DENAH LOKASI

Pemeriksa Pemohon

_________________________________ ______________________
NIP.
 SKETSA BANGUNAN

Panjang : Meter
Lebar : Meter
Luas : Meter

Lampiran II Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2017
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha yang beralamat/domisili sebagaimana yang telah kami
nyatakan di atas benar adanya,

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata pernyataan ini tidak
benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan SIUP yang telah diterbitkan dibatalkan dan dicabut.

......................................, .........................2021
Pemohon,
Materai
6000,-

-------------------------------------------------------------