SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. MUHAMAD ALI BADAR

Tempat/Tanggal Lahir : KENDARI, 29 OKTOBER 1990
NIK : 7471042910900001
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : JALAN HALUOLEO, RT 001 RW 001, KEL
ANDUONOHU, KEC. POASIA, KOTA KENDARI
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jabatan yang dilamar : DOKTER AHLI PERTAMA

Menyatakan dengan ini sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN

SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK
PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI
LINGKUNGAN KABUPATEN BUTON UTARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau
paksaan dari manapun dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Buton Utara Provinsi Sulawesi Tenggara, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Buranga, 26 September 2018

Yang membuat pernyataan,

(dr. MUHAMAD ALI BADAR)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. MUHAMAD ALI BADAR

Tempat/Tanggal Lahir : KENDARI, 29 OKTOBER 1990
NIK : 7471042910900001
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : JALAN HALUOLEO, RT 001 RW 001, KEL
ANDUONOHU, KEC. POASIA, KOTA KENDARI
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jabatan yang dilamar : DOKTER AHLI PERTAMA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuasaan hokum yang tetap karena
melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit tentara nasional Indonesia,
anggota kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak
benar.
Buranga, 26 September 2018
Yang membuat pernyataan,

(dr. MUHAMAD ALI BADAR)

 BURANGA, 29 SEPTEMBER 2018
YTH BUPATI BUTON UTARA
DI
BURANGA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : dr. MUHAMAD ALI BADAR

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KENDARI, 29 OKTOBER 2018
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KEDOKTERAN UMUM
PEKERJAAN : -
ALAMAT : JALAN HALUOLEO, RT 001 RW001, KEL
ANDUONOHU, KEC. POASIA, KOTA KENDARI
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
NO. HP/ WHATSAPP : 085333320438

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BUTON
UTARA TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO WARNA UKURAN 3X4 CM 3 (TIGA) LEMBAR LATAR BERWARNA
MERAH;
2. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA YANG MASIH
BERLAKU SEBANYAK 1 LEMBAR;
3. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 SEBANYAK 1 LEMBAR;
4. FOTO COPY SAH IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DISAHKAN
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 1 LEMBAR;
5. FOTOCOPY BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI NEGERI ATAU SWASTA
DAN FOTOCOPY BUKTI AKREDITAS PROGRAM STUDI SAAT KELULUSAN
OLEH BAN-PT SEBANYAK 1 LEMBAR;
6. ASLI PRINT OUT FORLAP KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI SEBANYAK 1 LEMBAR;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN;
8. ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DAN BEBAS ZAT
ADIKTIF/NARKOBA
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN
APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAN BAPAK SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

(MUHAMAD ALI BADAR)