PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR

BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id Email : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG 56122

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI

JENIS INFORMASI :
1. Pengertian transfusi adalah suatu proses pemindahan darah dari orang sehat atau donor ke
tubuh orang sakit atau pasien
2. Jenis darah adalah darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah.
3. Tujuan tranfusi adalah untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah, baik dalam
bentuk sel darah merah maupun komponen-komponen darah
4. Resiko adalah pemindahan darah selain dapat menolong orang, dapat juga menimbulkan
penyulit tergantung pada masing-masing individu penerima, terlebih pada pasien yang ada
riwayat alergi.
5. Komplikasi adalah penyulit atau komplikasi yang bisa timbul, sifatnya dapat terjadi cepat atau
lambat, selain itu bila dilakukan transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat
menimbulkan akibat hipotremi, yaitu suhu tubuh menurun dan penularan beberapa penyakit
lainnya.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh petugas kesehatan sebagaimana diatas, juga telah diberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi dan memahaminya, untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN
untuk diberikan TRANFUSI DARAH terhadap :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Nomor Rekam Medis / Reg :
Dokter Pelaksana Tindakan :

Demikian persetujuan tindakan tranfusi ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Magelang, 15 Desember 2019

Pemberi Informasi Pemberi Persetujuan

........................................... ...........................................
NIP.