Pemakayan peralatan

Data Medikal Rekord :

No.Register :……………………………………..

Ruangan :……………………………………….

Tgl masuk/Jam : ........... ………/.............

Tanggal keluar : …………………………..

Departemen :……………………………………….

Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif

No.Rekam Medik :……………………………………

Diagnosa Masuk : ……………………………………

Diagnosa Keluar :……………………………………

Data Demografik Pasien

Nama Pasien : ......................................

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :□L □P

Alamat :

Faktor Risiko pasien

□ Umur :□

□ Gizi :□

□ Obesitas :□

□ Penyakit penyerta : □ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV

 Faktor Risiko Pemakaian Peralatan perawatan pasien

Intra vena Kateter Tgl pasang Tgl lepas Total Hari

□ Intravena kateter sentral ……….. …………. ……….

□ Intravena kateter perifer ……….. …………. ……….

□ Intra Arteri ……….. …………. ……….

□ Umblikal ……….. .………… ……….

□ Urine Kateter Menetap ………. …………. ……….

□ Suprapubik Kateter ……… . .…………. ……….

Ventilasi Mekani

□ Endotrakheal Tube ………… …………. …………

□ Trakheostomi …………

Lain-lain

□ Drain/IADP/CVVH □

Penggunaan antibiotic Tgl pakai Tgl berhenti

1. ……………… …………. …………….

2………………… …………. ……………

3………………… …………. ……………

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :…………………………………..

Laboratorium :…………………………………..

Hasil Kultur specimen

Darah :……………………………………

Urine :……………………………………

Sputum :…………………………………….

Komplikasi infeksi

□ IADP b. □ ISK c. □ VAP

□ Pneumonia e. □ Plebitis f. □ Dekubitus

 Tindakan Operasi

Data Medikal Rekord :

No.Register :……………………………………..

Ruangan :……………………………………….

Tgl masuk/Jam : ........... ………/.............

Tanggal keluar : …………………………..

Departemen :……………………………………….

Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif

No.Rekam Medik :……………………………………

Diagnosa Masuk : ……………………………………

Diagnosa Keluar :……………………………………

Data Demografik Pasien

Nama Pasien : ......................................

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :□L □P

Alamat :

Faktor Risiko pasien

□ Umur

□ Gizi

□ Obesitas

Penyakit penyerta : □ Diabetes □ Hipertensi □HIV □ HBV □ HCV

Data petugas kamar bedah

Ahli bedah 1 :……… Ahli bedah 2 ....................

Scrub Nurse 1 :………. Scrub Nurse 2 ....................

Jenis operasi : □ Apendik □ SC □ CABG □ Hernia □ dll

Tipe operasi : □ terbuka □ tertutup

Kategori Risk □ 0 □1 □2 □3

Klasifikasi luka

□ Bersih □ Bersih terkontaminasi □Terkontaminasi □Kotor

Klasifikasi ASA

□1 □2 □3 □4 □5

T.Time

□ Kurang dari T .Time □ Lebih dari T Time

Penggunaan antibiotika Tgl pemakaian Tgl berhenti

................................... ....................... .....................

................................... ....................... .....................

Lain-lain .........

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :

Laboratorium :

Hasil Kultur specimen luka jaringan: ……………………………..

……………………………..