KORPS MARINIR RM 3.6 KORPS MARINIR RM 3.

6
RUMKITAL MARINIR CILANDAK RUMKITAL MARINIR CILANDAK

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

(LEMBAR KONTROL DOKTER / RUJUK BALIK) (LEMBAR KONTROL DOKTER/ RUJUK BALIK)

No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Diagnosa : Diagnosa :
Terapi : Terapi :
Tanggal Surat Rujukan : Tanggal Surat Rujukan :
Sudah / Belum Dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan : Sudah / Belum Dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. 1.
2. 2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya : Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1. 1.
2. 2.
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas
pada : pada :
Tanggal : Tanggal :
No. Antrian : No. Antrian :

Jakarta, Jakarta,

(…………………………..) (…………………………..)
Ttd dan Nama DPJP Ttd dan Nama DPJP