KORPS MARINIR RM 19.

9
RUMKITAL MARINIR CILANDAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien :

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di Rumkital Marinir Cilandak telah mendapat informasi
tentang 18 hak pasien (sesuai brosur) dan kewajiban saya sebagai pasien serta yang
berhubungan dengan :
a. Mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis umumnya,
b. Untuk dirawat dengan memperhatikan norma kemanusiaan dan saya sepenuhnya
akan berpartisipasi dalam semua keputusan terkait perawatan saya.
c. Untuk membuat keputusan tindakan lanjut terkait perawatan medis saya.
d. Menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tidak dapat
melakukannya.

2. Persetujuan pelayanan kesehatan.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumkital Marinir
Cilandak dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Rumkital Marinir
Cilandak, dokter dan perawat untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, EKG, EEG termasuk x-ray, pemberian dan / atau penyuntikkan produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (infus, kateter, NGT, Outo pulse,
Nebulizer, pasien monitor, Oksigen dan lain-lain) dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Membuka rahasia kedokteran.

a. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan / atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada Tim kesehatan
lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
b. Saya memberikan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar : Asuransi,
BPJS, Perusahaan, Dinas Kesehatan

4. Rahasia Kedokteran.
Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (Orang tua
kandung / suami Istri / kakak / adik saya).

5. Privasi.
Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian
penyakit saya selama dalam perawatan dalam hal ;
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar
kepentingan keperawatan dan pengobatan harus seijin saya.

Rev I/HPK/IX/2019
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada orang lain tanpa seijin saya
kecuali terhadap keluarga saya (Orang tua kandung / suami Istri / kakak / adik saya) dan
bila saya dalam keadaan tidak sadar
c. Saya Tidak ingin di kunjungi oleh : …………………….

6. Saya mengakui bahwa Rumkital Marinir Cilandak merupakan rumah sakit

Pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan
kesehatan lain. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam
perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan
lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

7. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik) ke Rumkital Marinir Cilandak dan jika saya membawanya maka
Rumkital Marinir Cilandak tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.

8. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur

internal Rumkital Marinir Cilandak untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik. Saya berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya dengan
prosedur yang ada.

9. Saya menyatakan setuju, sebagai pasien/penanggung jawab dengan status.

A Pasien Umum
B Pasien Jaminan Perusahaan
C Pasien Peserta BPJS
*) Pilih salah satu, berikan tanda ( √ )

10. (Bila status pasien Umum) Saya menyatakan setuju sebagai pasien umum, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar uang muka untuk 10 x tarif sewa kamar/ hari perawatan dan membayar total
biaya perawatan yang diberikan sesuai tarif rumah sakit dan ketentuan Rumkital Marinir
Cilandak.

11. (Bila pasien jaminan perusahaan/ peserta BPJS) Saya menyatakan setuju dan
bersedia dalam hal :
a. Sebagai Pasien/penanggung jawab pasien dengan status peserta BPJS / jaminan
perusahaan (asuransi) untuk membayar selisih biaya perawatan apabila naik kelas
perawatan dengan permintaan sendiri.
b. Bersedia sanggup menyelesaikan Surat Jaminan Rawat Inap dalam jangka waktu
3 x 24 Jam terhitung setelah masuk perawatan. Jika tidak saya selesaikan dalam waktu
3 x 24 Jam setelah pasien masuk perawatan, maka saya bersedia menjalankan
ketentuan sebagai bukan peserta BPJS dan memenuhi semua ketentuan administrasi
yang berlaku.
c. Bersedia menunjukkan Kartu Kepesertaan BPJS yang aktif dan berlaku selambat-
lambatnya 3 x 24 Jam semenjak pasien masuk ruang perawatan, sebelum pasien pulang
perawatan dan atau sebelum pasien meninggal, jika dalam batas waktu yang telah
ditentukan tidak bias menunjukkan kartu/nomor peserta BPJS atau kartu yang dimiliki
BELUM AKTIF dan BERLAKU maka pasien dinyatakan sebagai PASIEN UMUM
(TUNAI) dan berlaku ketentuan sebagai pasien umum
Rev I/HPK/IX/2019
 12. Saya bersedia dipindahkan ke ruangan lain jika ruangan yang saya gunakan (Super
VIP) akan digunakan oleh Pejabat TNI / khususnya TNI – AL dan Keluarganya.

13. Saya mengakui bahwa saya telah diberikan informasi tentang fasilitas jenis
pelayanan yang dapat diberikan dan perkiraan biaya selama saya mendapat perawatan
di Rumkital Marinir Cilandak, dan saya menyetujui untuk dirawat sesuai yang menjadi hak
saya dan atau sesuai kemampuan jaminan saya.

14. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua
Profesional Pemberi Asuhan yang bekerja di Rumkital Marinir Cilandak, dan saya
mempercayakan perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas dan telah memahaminya.

Jakarta,..............................................

Petugas Admission Yang Memberi Persetujuan

Pasien/Penanggung Jawab Pasien *)

( ……………………………… )
Hubungan dengan pasien : ................***)

*) Pilih salah satu

**) General Concent ini dianggap Sah untuk ditanda tangani (tanpa materai)
***) Diisi status hubungan keluarga penanggung jawab dengan pasien yang
bersangkutan.

Rev I/HPK/IX/2019