PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Kecamatan Besuki
Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 kode pos 68356
e-mail : rsud_besuki@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

NOMOR : ...
TENTANG
PANDUAN HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

yang aman, berfokus kepada keselamatan pasien
serta kepuasan pelanggan (patient centeredness) di
Rumah Sakit Umum Daerah Besuki, maka diperlukan
pengaturan mengenai Hand Hygiene;
b. Bahwa agar pelayanan pelayanan pasiendapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Hand
Hygienesebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Besuki;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan Panduan Hand Hygienedengan Keputusan
Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 27 tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Kecamatan Besuki
Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 kode pos 68356
e-mail : rsud_besuki@gmail.com

2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit tahun 2017

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BESUKI TENTANG PANDUAN HAND
HYGIENERUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI.
Kedua : Panduan Hand HygieneRumah Sakit Umum Daerah
Besuki sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
keputusan ini.
Ketiga : Panduan Hand HygieneRumah Sakit Umum Daerah
Besuki sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat
keputusan ini harus digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanandi rumah sakit.
Keempat : Penerapan Panduan Hand HygieneRumah Sakit Umum
Daerah Besuki dilaksanakan olehseluruh staf Rumah Sakit
Umum Daerah Besuki dan dipantau oleh Kepala Ruang
dan Kepala Unit masing-masing.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Besuki
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Kecamatan Besuki
Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 kode pos 68356
e-mail : rsud_besuki@gmail.com

Pada Tanggal : 15 Desember 2021

Direktur,

dr. Imam Hariyono

NIP.19740421 20093 1 001
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Besuki
Nomor : ...
Tanggal :15 Desember 2021

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Healthcare Associated Infections adalah infeksi yang terjadi selama proses perawatan
di rumah sakit, atau di fasilitas kesehatan lain, dimana pasien tidak ada infeksi atau tidak
dalam masa inkubasi, termasuk infeksi didapat di rumah sakit tetapi muncul setelah
pulang juga infeksi pada petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan kesehatan.
Kebersihan tangan merupakan suatu tindakan yang sederhana dan sangat efektif,
untuk mencegah penyebaran mikroorganisme dan dapat menurunkan angka kejadian
infeksi di rumah sakit (HAIs).
Kebersihan tangan merupakan bagian dari universal precaution/kewaspadaan standar
yang harus dijalankan di rumah sakit. Kepatuhan terhadap kebersihan tangan merupakan
pilar dari pengendalian infeksi.
Penelitian Semmelweis (1861) dan penelitian-penelitian lainnya menyebutkan bahwa
penularan penyakit menular dari pasien ke pasien terjadi melalui tangan petugas
kesehatan. Menurut Boyke dan Pittet (2002) kegagalan melakukan kebersihan tangan
merupakan penyebab utama Healthcare Associated Infections, penyebaran kuman
multiresisten.
Petugas kesehatan memiliki peran yang sangat penting dalam terjadinya perpindahan
kuman dari satu pasien ke pasien lain (infeksi silang). Kebersihan tangan dapat
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh infeksi silang.
Kebersihan tangan harus dijalankan oleh seluruh petugas kesehatan di rumah sakit
karena kebersihan tangan merupakan pilar utama pengendalian infeksi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mengurangi risiko infeksi dengan melakukan kebersihan tangan petugas kesehatan
di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Besuki, baik petugas klinis maupun
petugas non klinis.
2. Tujuan Khusus :
a. Membangkitkan kesadaran petugas klinis maupun non klinisakan pentingnya
kebersihan tangan.
b. Petugas mengetahui Panduan dan SPO Kebersihan Tangan.
c. Petugas mampu melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. DEFINISI
1. Kebersihan tangan secara umum terdiri dari kebersihan tangan sosial/umum,
kebersihan tangan aseptik, kebersihan tangan handrub berbasis alkohol,
kebersihan tangan surgical.
2. Kebersihan tangan aseptik adalah mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
antiseptik.
3. Kebersihan tangan handrub berbasis alkohol adalah membersihkan tangan dari
mikroorganisme.
4. Kebersihan tangan surgical adalah mencuci tangan menggunakan sabun antiseptik
sebelum operasi untuk menghilangkan kuman transient dan menurunkan kuman
resident flora di tangan.
5. Flora Transien dan Flora Residen
Istilah ini menggambarkan dimana bakteri dan mikroorganisme berada dalam
lapisan kulit. Flora Transien :Diperoleh melalui kontak dengan pasien, petugas
kesehatan lain atau permukaan yang terkontaminasi (Mis : meja periksa, toilet,
lantai) selama bekerja. Organisme ini tinggal dilapisan luar kulit dan terangkat
sebagian dengan mencuci tangan menggunakan sabun biasa dan air. Flora
Residen :Tinggal dilapisan kulit yang lebih dalam serta di dalam folikel rambut, dan
tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, bahkan dengan pencucian dan pembilasan
keras dengan sabun dan air bersih. Untungnya pada sebagian besar kasus, flora
residen kemungkinan kecil terkait dengan infeksi yang menular
6. Air Bersih
Air yang secara alami atau kimiawi dibersihkan dan disaring sehingga aman untuk
diminum serta pemakaian lainnya (misalnya mencuci tangan dan membersihkan
instrument medis) karena memenuhi standart kesehatan yang telah ditetapkan.
Pada keadaan minimal air bersih harus bebas dari mikroorganisme dan memiliki
turbiditas rendah (jernih, tidak berkabut)
7. Sabun
Produk-produk pembersih (batang,cair, lembar, atau bubuk) yang menurunkan
tegangan permukaan sehingga membantu melepaskan kotoran,dan
mikroorganisme yang menempel sementara pada tangan. Sabun biasa
memerlukan gosokan untuk melepas mikroorganisme secara mekanik, sementara
 sabun antiseptic (antimikroba) selain melepas juga membunuh atau menghambat
pertumbuhan dan hampir semua mikroorganisme
8. Agen Antiseptik atau antimikroba
Bahan kimia yang diaplikasikan di atas kulit atau jaringan hidup lain untuk
menghambat atau membunuh mikroorganisme (baik yang sementara atau yang
merupakan penghuni tetap) sehingga mengurangi jumlah bakteri.
Contohnya adalah :
a. Handrub
b. Clorhexidine 4%

B. RUANG LINGKUP KEGIATAN

1. Sarana Kebersihan Tangan
2. Waktu Melakukan Kebersihan tangan
3. Jenis-Jenis Kebersihan Tangan
4. Teknik Kebersihan Tangan Sosial
5. Teknik Kebersihan Tangan Dengan Handrub Berbasis Alkohol
6. Teknik Kebersihan tangan aseptik
7. Teknik Kebersihan tangan surgical
8. Audit Kebersihan Tangan
9. Audit kelengkapan fasilitas
10. Survei Alergi handrub
11. Uji Efikasi agen Kebersihan Tangan
12. Korelasi Efektifitas Kebersihan Tangan dengan Hasil Surveilan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. SARANA KEBERSIHAN TANGAN

Dalam melaksanakan prosedur kebersihan tangan diperlukan sarana kebersihan
tangan yang meliputi :
1. Air dan sabun
Sarana utama untuk melakukan kebersihan tangan adalah air mengalir
(berupa kran) dengan saluran pembuangan atau bak penampung yang memadai.
Dengan guyuran air mengalir maka mikroorganisme yang terlepas karena
gesekan mekanis atau kimiawi saat melakukan kebersihan tangan akan terhalau
dan tidak menempel lagi di permukaan kulit.Harus diingat bahwa air tidak dapat
secara langsung menghilangkan kotoran berupa lemak, minyak, dan protein. Agar
pembersihan tangan efektif, maka kotoran tersebut harus dilarutkan terlebih
dahulu dengan sabun.
2. Larutan antiseptik
Penggunaan larutan antiseptik pada kulit atau jaringan hidup lainnya akan
menghambat aktivitas atau membunuh mikroorganisme pada kulit terutama
kuman transien, sehingga jumlahnya minimal.
3. Pengering tangan
Langkah penting dalam proses kebersihan tangan adalah pengeringan
tangan, sehingga harus dilakukan dengan benar agar tangan tidak terkontaminasi
lagi. Pengeringan tangan dapat dilakukan dengan handuk cuci tangan atau paper
towel dilakukan dengan cara menepuk kulit secara perlahan, jangan
menggosoknya, agar tidak timbul lecet, karena adanya lecet dapat menimbulkan
kolonisasi dan penularan kuman lain yang ditularkan melalui darah.
Karena mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada keadaan lembab
dan air yang tidak mengalir, maka dispenser sabun harus dibersihkan terlebih
dahulu sebelum pengisian ulang, jangan menambahkan sabun cair ke dalam
tempatnya bila masih ada isinya, jangan menggunakan baskom yang berisi air
meskipun memakai tambahan antiseptik.
4. Tempat Sampah Non Infeksius
Tempat sampah non infeksius digunakan untuk menampung Paper Towel yang
telah digunakan untuk mengeringkan tangan petugas setelah melakukan
kebersihan tangan. Model tempat sampah yang digunakan adalah model injak.
B. WAKTU MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
a) Kebersihan tangan dilakukan pada saat :
1. Segera: Setelah tiba di tempat kerja.
2. Sebelum:
a. Kontak langsung dengan pasien.
b. Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan invasif.
c. Menyediakan/mempersiapkan obat-obatan.
d. Mempersiapkan makanan.
e. Memberi makan pasien.
f. Meninggalkan rumah sakit.
3. Diantara: Prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi, untuk menghindari kontaminasi silang.
4. Setelah:
a. Kontak dengan pasien.
b. Melepas sarung tangan.
c. Melepas alat pelindung diri.
d. Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat luka dan
peralatan yang diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah,
cairan tubuh, ekskresi (bedpen, urinal) apakah menggunakan atau tidak
menggunakan sarung tangan.
e. Menggunakan toilet, menyentuh/membersihkan hidung dengan tangan.
Mengacu pada WHO kebersihan tangan dilakukan pada 5 Momen :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
b) 5 Lima momen cuci tangan Medis :
1. Sebelum kontak dengan tubuh pasien
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 c) 5 Lima momen cuci tangan Non Medis :
Momen cuci tangan Instalasi Gizi
1. Sebelum menjamah makanan
2. Sebelum memegang peralatan makanan
3. Setelah dari kamar mandi/WC
4. Setelah meracik bahan makanan mentah seperti daging
5. Setelah melakukan kegiatan lain seperti bersalaman dan memegang uang

Momen cuci tangan Pengunjung

1. Segera setelah di rumah sakit
2. Setelah masuk dan meninggalkan ruangan pasien
3. Diantara kontak dengan pasien satu dengan yang lain
4. Setelah dari kamar kecil
5. Bila tangan terlihat kotor

Momen cuci tangan menggunakan sabun

1. Basahi tangan dengan air
2. Tuangkan sabun 3-5 cc untuk menyabuni seluruh permukaan tangan
3. Gosok kedua telapak tangan hingga merata

4. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
7. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya

8. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan kiri
dan sebaliknya
9. Bilas kedua tangan dengan air

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan kebersihan tangan :

1. Kuku harus dijaga tetap pendek, tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari.
2. Tidak menggunakan kuku buatan dan cat kuku.
3. Melepas semua perhiasan (jam tangan, gelang, cincin).
4. Menutup luka dengan plester kedap air.
5. Menutup kran dengan paper towel yang telah digunakan , agar tangan yang
sudah bersih tidak terkontaminasi lagi.
 Dalam pelaksanaannya agar semua petugas mengerti dan memahami mengenai
kebersihan tangan yang benar sehingga dapat menurunkan risiko infeksi di rumah
sakit.

C. JENIS-JENISKEBERSIHAN TANGAN
Jenis-jenis kebersihan tangan ada 2 jenis, yaitu
1. Kebersihan tangan dengan air mengalir terbagi menjadi 3 jenis, antara lain:
a. Kebersihan tangan sosial yaitu kebersihan tangan dengan air mengalir dengan
menggunakan sabun netral. Kebersihan tangan sosial dilakukan pada saat
tangan tampak kotor atau pada tangan yang tampak terdapat noda.
b. Kebersihan tangan aseptik yaitu kebersihan tangan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun cair antiseptik yang mengandung clorhexidin
2%. Kebersihan tangan aseptik dilakukan pada saat akan melakukan tindakan
aseptik pada pasien atau pada saat akan kontak dengan pasien dengan
kondisi tertentu, misal pasien dengan imunitas rendah.
c. Kebersihan tangan surgical
Kebersihan tangan surgical yaitu kebersihan tangan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun cair antimikroba yang mengandung clorhexidin
4%. Kebersihan tangan surgical dilakukan pada saat akan melakukan
tindakan pembedahan. Tindakan ini dilakukan di ruang operasi dan ruang
bersalin.
2. Kebersihan tangan tanpa air/ kebersihan tangan dengan handrub berbasis
alkohol
Alternatif lain dari mencuci tangan dengan air mengalir adalah mencuci tangan
dengan handrub berbasis alkohol. Handrub antiseptik tidak menghilangkan
kotoran atau zat organik sehingga jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi
darah atau cairan tubuh harus mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
dulu. Tidak ada alternatif lain mencuci tangan dengan handrub berbasis alcohol
dilakukan oleh petugas jika dalam keadaan:
a. Fasilitas untuk mencuci tangan tidak ada atau jauh dari petugas
b. Tangan terlihat bersih tetapi petugas akan kontak dengan pasien lain atau
melakukan prosedur yang lain
 c. Untuk mengurangi penumpukan emollient pada tangan setelah pemakaian
handrub berulang, tetap diperlukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir setiap 6 kali aplikasi handrub.

D. TEKNIK KEBERSIHAN TANGAN DENGAN AIR dan SABUN NETRAL

(KEBERSIHAN TANGAN SOSIAL)
(Rumah sakit mengadopsi teknik kebersihan tangan menurut WHO)
1. Lepaskan semua perhiasan yang ada (jam tangan, cincin, gelang).
2. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih.
3. Tekan 1-2 kali sabun cair dengan punggung tangan untuk menyabuni seluruh
permukaan tangan.
4. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
7. Jari –jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
8. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
9. Gosok dengan memutar ujung jari – jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
11. Keringkan dengan Paper Towel sampai benar-benar kering.
12. Gunakan Paper Towel untuk menutup kran.
 CARA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR

Diadoptasi dari WHO guidelines on hand hygiene in health care: First Global
Patient Safety Challenge, World Health Organization, 2009.
E. KEBERSIHAN TANGAN DENGAN HANDRUB BERBASIS ALKOHOL
Langkah-langkah Cuci Tangan dengan cairan berbahan dasar alkohol :
1. Tuangkan handrub berbasis alcohol untuk dapat mencakup seluruh permukaan
tangan dan jari ( 3 s/d 5 cc) atau 1 x tekanan jika menggunakan Push Container
2. Ratakan dengan kedua telapak tangan
 3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kanan dengan tangan kiri dan
sebaliknya
4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari telapak tangan kiri dan sebaliknya
8. Biarkan tangan mengering dengan sendirinya

CARA KEBERSIHAN TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL

Diadaptasi dari WHO guidelines on hand hygiene in health care : First Global Patient
Safety Challenge, World Health Organization, 2009.

F. TEKNIK KEBERSIHAN TANGAN ASEPTIK DENGAN AIR dan LARUTAN

BERBAHAN CLORHEXIDINE 2%
1. Lepaskan semua perhiasan yang ada (jam tangan, cincin, gelang).
2. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih.
 3. Tekan 1-2 kali sabun cair antiseptik dengan punggung tangan untuk menyabuni
seluruh permukaan tangan.
4. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
7. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
8. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya.
9. Gosok dengan memutar ujung jari-jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
11. Keringkan dengan Paper Towel sampai benar-benar kering.
12. Gunakan Paper Towel untuk menutup kran.

G. TEKNIK KEBERSIHAN TANGAN SURGICALDENGAN AIRdan

LARUTANBERBAHANCLORHEXIDINE 4%
a. Definisi
Kebersihan tangan surgical adalah mencuci tangan secara steril yang dilakukan
pada saat akan melakukan tindakan pembedahan yang dilakukan di ruang
operasi dan ruang bersalin.
b. Tujuan
1) Mencegah infeksi silang
2) Membebaskan kuman dan mencegah kontaminasi tangan
c. Konsep
1) Petugas yang bekerja dalam area steril seperti ruang operasi, ruang bersalin
harus melakukan cuci tangan persiapan bedah.
2) Tekniknya memerlukan upaya lebih dari mencuci tangan rutin.
3) Selama penyikatan atau scrub bedah, perawat mencuci area yang lebih luas,
dari ujung jari ke siku.
4) Biasanya lama penyikatan 5-10 menit untuk memastikan bahwa semua
permukaan kulit dibersihkan dengan menyeluruh.
5) Untuk pembersihan maksimal dan menghilangkan bakteri, perawat
melepaskan semua perhiasan dari jarinya dan tangan serta
mempertahankan agar kukunya tetap pendek, bersih dan bebas dari
pewarna kuku.
d. Cara
1) Alat
a) Bak cuci tangan dengan kran air mengalir
b) Sabun antimikrobial
c) Sikat tangan
d) Handuk steril
2) Cara cuci tangan surgical
a) Lepaskan perhiasan
b) Kenakan masker wajah, pastikan bahwa masker menutupi hidung dan
mulut dengan baik
c) Bila memungkinkan atur aliran air pada suhu hangat
d) Alirkan air. Hidupkan kran dengan siku atau tangan dengan sebelumnya
bagian atas kran ditutupi handuk atau tisu
e) Inspeksi kuku dan permukaan kulit apakah ada luka
f) Berdiri di depan westafel jaga agar tangan dan seragam tidak
menyentuh westafel
g) Seragam yang digunakan harus tetap kering
h) Tuangkan sabun 2 - 5 cc kedalam tangan, sabun tangan lengan hingga 5
cm di atas siku
i) Bersihkan kuku bila kotor dengan sikat dan letakan pada tempat atau
bengkok
j) Basahi sikat/spon dan beri sabun kembali
k) Jumlah gerakan 20 gerakan untuk tangan, 30 gerakan untuk kuku, sikat
di pegang tegak lurus terhadap kuku
l) Sikat jari - jari termasuk sela jari, sikat telapak tangan, punggung tangan
m) Basahi sikat dan beri sabun kembali
n) Bagi tangan menjadi 3 bagian, 1/3 pergelangan tangan bawah dengan
arah memutar, lanjutkan 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian atas. tangan
dalam posisi fleksi dengan jari - jari menghadap ke atas selama prosedur
o) Ulangi langkah ini pada yang satunya lagi (tangan kiri)
p) Dengan tangan posisi fleksi bilas dengan seksama ujung jari ke siku
tangan kiri dan ulangi pada tangan kanan
q) Matikan kran dengan siku
r) Ambil handuk steril yang ada di atas kemasan pastikan tidak ada apapun
atau benda dekat dari jangkauan anda
 s) Buka handuk steril secara maksimal pagang satu bagian putar dari jari ke
siku
t) Dengan hati - hati pindahkan handuk ke lengan satunya
u) Buang handuk pada tempat yang disediakan
v) Bila akan menggunakan sarung tangan steril dapat dikeringkan hanya
dengan kertas tisue

H. Audit Kebersihan Tangan

1. Petugas Auditor
Auditor adalah seorang IPCN atau IPCLN jika IPCN tidak mencukupi untuk
melakukan audit. IPCLN yang melakukan audit kebersihan tangan diberi
pendidikan bagaimana cara melakukan audit kebersihan tangan di ruangannya
dengan menggunakan formulir Audit Kebersihan Tangan.
2. Sasaran
Sasaran petugas yang diaudit adalah petugas yang langsung memberikan
pelayanan kepada pasien secara langsung kepada pasien yaitu perawat, bidan,
dokter,dan petugas kesehatan lain.
3. Waktu
Audit di lakukan setahun 2 kali yaitu di bulan Januari dan Juli, dilakukan pada
jam kerja. Pengamatan dilakukan 3-5 kali terhadap setiap petugas kesehatan
yang sama yang sedang memberikan pelayanan kepada pasien dan dilakukan
pada jam-jam sibuk pelayanan.
4. Tempat
Dilakukan diseluruh area rumah sakit yang melayani pasien.
5. Jumlah Populasi
Jumlah populasi adalah 30% dari semua jumlah populasi karyawan Rumah
Sakit Umum Daerah Besuki di tiap-tiap bagian, jika populasinya kurang dari 100
orang, maka populasinya di ambil semua.
6. Pelaksanaan
a. Yang melakukan audit adalah IPCN dan IPCLN yang ada di unit masing
masing kemudian hasil audit dilaporkan kepada IPCN untuk dilakukan
analisa data dan evaluasi.
b. Pada awal pelaksanaan audit, tidak semua momen kebersihan tangan
dilakukan audit mengingat tenaga pelaksana minim dan kemungkinan tidak
bisa dilakukan dengan sempurna, jadi dipilih dari 5 momen yang
 kemungkinan jarang dilakukan oleh petugas yaitu momen sebelum kontak
dengan pasien (1).
c. Pengamatan lainnya dilakukan berdasarkan penggunaan perhiasan dan atau
jam tangan, kondisi kuku, teknik 6 langkah kebersihan tangan, dan
penggunaan sabun.

7. Analisa
Setelah dilakukan audit hasil dikumpulkan, dilakukan pengolahan dan analisa
data, sehingga dapat diketahui:
a. Gambaran petugas yang melakukan kebersihan tangan pada momen
yang dinilai.
b. Gambaran kepatuhan petugas untuk tidak menggunakan perhiasan dan
atau jam tangan.
c. Gambaran kondisi kuku petugas.
d. Gambaran ketepatan penggunaan sabun oleh petugas.
e. Gambaran pelaksanaan kebersihan tangan petugas
8. Pelaporan
Hasil analisa yang telah dibuat dalam bentuk laporan, diserahkan kepada
Komite PPI dan Direktur. Umpan rencana tindak lanjut balik dari direktur akan
disampaikan kepada unit terkait.
9. Rencana Tindak Lanjut
dibuat berdasarkan hasil analisa, umpan balik Direktur. Rencana tindak lanjut
meliputi Sosialisasi ulang, monitoring pelaksanaan kebersihan tangan dengan
melakukan audit setiap 6 bulan sekali.

I. AUDIT KELENGKAPAN FASILITAS

Audit kelengkapan sarana kebersihan tangan dilakukan setiap bulan, untuk
mengetahui apakah petugas dalam melakukan kebersihan tangan mengalami
kesulitan karena sarana yang kurang lengkap. Sarana yang kurang lengkap akan
menghambat kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan 5 moment. Audit
kebersihan tangan juga dimaksudkan untuk mengetahui berapa jumlah sarana
kebersihan tangan yang sesuai standar lengkap dan berapa yang kurang lengkap,
untuk kemudian sebagai sarana pengajuan program kelengkapan sarana kebersihan
tangan di Rumah Sakit Umum Daerah Besuki.
1. Cara melakukan Audit
 a. IPCN menggunakan formulir kelengkapan sarana kebersihan tangan yang
berisikan 8 item diatas, melakukan audit disemua unit /tempat rumah sakit
b. IPCN melakukan pencatatan di Form Audit Kelengkapan Sarana kebersihan
Tangan yang meliputi:
1) Wastafel dengan air mengalir
2) Sabun Cuci tangan netral
3) Sabun yang mengandung chlorhexidin 2 % untuk kebersihan tangan
aseptik
4) Sabun yang mengandung chlorhexidin 4 % untuk kebersihan tangan
surgikal
5) Paper Towel untuk mengeringkan tangan
6) Tempat sampah non medis model injak
7) Handrub disetiap kamar pasien/pintu masuk/tempat tidur pasien untuk
pasien di ruang HDN dan ICU
8) Gambar/petunjuk kebersihan tangan
2. Analisa
Jika hasil audit sudah terkumpul dilakukan analisa berapa prosen Sarana
kebersihan tangan yang lengkap atau yang kurang memadai. Analisa meliputi
jumlah sarana kebersihan tangan,kelengkapan, kelayakan, kesiapan sarana.
3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI.
4. Rencana Tindak Lanjut
Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil audit dan analisa meliputi
program penambahan kelengkapan sarana atau perbaikan sarana.

J. SURVEI ALERGI HANDRUB

1. Cara Melakukan Survei
IPCN membuat kuisioner tentang allergi handrub, untuk diisi oleh petugas di
masing-masing unit. Kuisioner yang sudah terisi dikumpulkan lagi untuk
kemudian dianalisa. Kegiatan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali.
2. Analisa
Kuisioner yang telah diisi dikumpulkan dan dilakukan analisa, berapa orang
yang allergi terhadap sediaan handrub, reaksi allergi yang timbul.
 3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI

4. Rencana Tindak Lanjut

Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil audit dan analisa meliputi
program alternatif pengganti cairan untuk cuci tangan, program alternatif cara
meminimalkan atau menghindari allergi.
K. UJI EFIKASI AGEN KEBERSIHAN TANGAN
1. Petugas Pelaksana
Petuga pelaksana adalah seorang IPCLS unit laboratorium.
2. Sampel
Sampelyang digunakan adalah petugas yang memberikan pelayanan kepada
pasien secara langsung yaitu perawat, bidan, dokter,dan petugas kesehatan
lain. Jumlah sampel 5 orang petugas dari berbagai ruangan yang dapat
melaksanakan teknik cuci tangan dengan benar.
3. Waktu
Uji efikasi agen kebersihan tangan dilakukan setiap 6 bulan sekali,
berkolaborasi dengan vendor agen untuk dilakukan swab dan uji kultur dan
pada saat awal penggunaan agen kebersihan tangan yang baru.
4. Pelaksanaan
a. Pengambilan sampel swab tangan dilakukan oleh IPCLS unit laboratorium
terhadap petugas yang diobservasi sebelum dan setelah cuci tangan.
b. Teknik pengambilan sampel swab yaitu dengan kapas lidi steril dengan cara
mengusap / swab permukaan tangan dan sela-sela jari perawat lalu
dimasukkan ke dalam media transport untuk dikirim ke laboratorium.
c. Metode ini dilakukan sebelum dan setelah penggunaan cuci tangan dengan
menggunakan agen kebersihan tangan.
d. Pemeriksaan laboratorium untuk identifikasi bakteri dilakukan sesuai dengan
prosedur laboratorium (kultur).
5. Analisa
 Hasil dari pemeriksaan laboratorium kemudian dianalisa keefektifan agen
kebersihan tangan tersebut, apabila masih ditemukan kuman, maka komite PPI
merekomendasikan untuk dilakukan kultur ulang.
6. Pelaporan
Hasil analisa dibuat secara tertulis sebagai laporan oleh komite PPI kepada
direktur, tembusan kepada Kasubid. Pelayanan Keperawatan. Umpan balik dari
direktur akan disampaikan kepada unit terkait.
7. Rencana Tindak Lanjut
Rencana tindak lanjut dibuat berdasarkan hasil analisa dan umpan balik dari
direktur. Rencana tindak lanjut meliputi penggantian agen kebersihan tangan
bila hasil analisa masih ditemukan kuman.

L. KORELASI EFEKTIFITAS KEBERSIHAN TANGAN DENGAN HASIL

SURVEILANS
Surveilan yang dilakukan Komite PPI adalah ISK,ILO,Plebitis
1. Cara Melakukan Korelasi
Adalah dengan melihat hasil surveilan dengan analisanya, apakah dengan
program dan monitoring kebersihan tangan berdampak pada penurunan hasil
surveilan yang dilakukan di rumah sakit.
2. Analisa
Analisa mengacu kepada analisa hasil surveilan, menghubungkan apakah jika
kepatuhan melakukan kebersihan tangan baik atau meningkat akan terjadi
penurunan infeksi dilihat dari hasil surveilan
3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI.
4. Rencana Tindak lanjut
Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil surveilan, meliputi
monitoring kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1. Semua staf harus mampu melakukan kebersihan tangan (cuci tangan 6 langkah
menurut WHO ) sesuai dengan Panduan yang berlaku.
2. Kebersihan tangan bisa menggunakan air mengalir dalam waktu 40-60 detik atau
alkohol handrub sebagai pengganti cuci tangan secara sosial dalam waktu 30
detik.
3. Kebersihan tangan dengan air mengalir jika tangan terlihat kotor, sedangkan
kebersihan tangan dengan handrub berbasis alkohol jika tangan terlihat bersih.
4. Kebersihan tangan secara aseptik dilakukan bila petugas akan melakukan suatu
prosedur yang aseptic dengan menggunakan sabun yang mengandung
chlorheksidin 2% dalam waktu 40-60 detik.
5. Kebersihan tangan surgical dilakukan di Unit Kamar Bedah atau Ruang Bersalin
jika petugas akan melakukan Prosedur Pembedahan dengan sabun yang
mengandung chlorheksidin 4% dalam waktu 5-10 menit.
6. Sebelum melakukan kebersihan tangan wajib melepaskan perhiasan di tangan
dan menjaga kuku tetap pendek, menggunakan air mengalir dan cairan
pembersih yang disyaratkan sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan
7. Kebersihan tangan dilakukan saat 5 moment yaitu sebelum kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic,
setelah memegang darah dan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
lingkungan pasien
8. Sediakan di setiap kamar/ ruangan/nurse station/kamar tindakan/kamar
periksa/OK:
 a. Wastafel dengan air yang mengalir
b. Larutan chlorhexidine 2 % di Poli rawat jalan, IGD, rawat inap, kamar jenazah.
c. Larutan chlorhexidine 4 % di Kamar Bedah dan Kamar Bersalin.
d. Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) di selasar ruangan, di setiap kamar
pasien, dan di meja trolly tindakan.
9. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :
Survei alergi sabun/handrub alkohol di setiap bagian/ruangan.
Audit kebersihan tangan pada petugas klinis maupun non klinis setiap 6 bulan.
10. Audit kebersihan tangan melibatkan petugas klinis maupun non klinis dengan
sasaran 75% dari jumlah masing-masing profesi.
11. Melakukan program edukasi pasien dan pengunjung yang merupakan salah satu
bagian dari proses penerimaan pasien baru
12. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKImengadakan program pelatihan
kebersihan tangan secara berkesinambungan yang wajib diikuti oleh seluruh
karyawan rumah sakit baik melalui program orientasi maupun program Mandatory
Training
13. Seluruh proses kebersihan tangan bagian klinis maupun non klinis di RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BESUKI mengacu kepada Kebijakan Kebersihan Tangan
dan prosedur (SPO) Kebersihan Tangan yang telah ada.

B. SPO
SPO Kebersihan Tangan dengan Handrub
SPO Kebersihan Tangan Sosial
SPO Kebersihan Tangan Aseptik
SPO Kebersihan Tangan Surgical
SPO Audit Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
SPO Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
SPO Survey Alergi Handrub
SPO Pencatatan dan Pelaporan Audit Kebersihan Tangan

C. FORM
1. Survei alergi pemakaian handrub alkohol/sabun
2. Audit kebersihan tangan
3. Audit kelengkapan sarana kebersihan tangan.
D. INDIKATOR
Ketaatan cuci tangan dengan standar ≥ 75 %

E. SISTEM PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan mengacu pada SPO Pencatatan dan Pelaporan
AuditRumah Sakit Umum Daerah Besuki.