RUMAH SAKIT UMUM

SETIA BUDI
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pelayanan Medik Spesialistik
Jl. Pahlawan, Kel.Wirotho Agung, Kec. Rimbo Bujang, Kab. Tebo, Prov. Jambi
Telp: 0747 31215 Hp: 0813 6698 7505 Email: rssetiabudi460@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

NOMOR : 072.1/SK/RSU-SB/I/2023
TENTANG
PANDUAN HAND HYGIENE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

MENIMBANG : a. bahwa “Hand Hygiene” merupakan salah satu kewaspadaan standar yang
masuk program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit;

b. bahwa untuk melindungi tenaga kesehatan dan tenaga lainnya di rumah

sakit agar aman, nyaman dan sehat perlu menjaga kebersihan tangan yang
sesuai standar;

c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat Kebijakan “Hand

Hygiene” di RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

MENGINGAT : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 270/Menkes/SK/III/2007

Tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 382/Menkes/SK/III/2008

Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;

3. Buku Pedoman dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Lainnya, DEPKES RI, 2007;

4. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, DEPKES RI;
 MEMUTUSKAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

MENETAPKAN : TENTANG “HAND HYGIENE” DI RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

Keputusan Direktur Tentang “Hand Hygiene” di RUMAH SAKIT UMUM

PERTAMA : SETIA BUDI sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : kebijakan ini digunakan di seluruh area Rumah Sakit Umum Setia Budi (poli
rawat jalan, rawat inap, ruang tunggu, laboratorium, ruang kantor,dan seluruh
instalasi penunjang lain di Rumah Sakit Umum Setia Budi).

KETIGA Kebijakan ”Hand Hygiene” melalui kepatuhan melakukan prosedur ”Hand

Hygiene” di Rumah Sakit Umum Setia Budi dijadikan acuan dan pedoman
bagi petugas medis, petugas non medis, pasien, pengunjung yang berada dan
akan selalu dievaluasi dan direvisi dengan memperhatikan berbagai faktor
yang mempengaruhi

KEEMPAT Apabila dikemudian terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
terbitnya surat keputusan yang baru

Ditetapkan di : Rimbo Bujang

Pada tanggal : 08 Januari 2023

Direktur RUMAH SAKIT

UMUM SETIA BUDI

dr. Rizki Wahyudi

NIK RS. 200192 22 001
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Setia Budi

Nomor : 072.1/SK/RSU-SB/I/2023
Tanggal : 08 Januari 2023

PANDUAN HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUDI

BAB I
PENDAHULUAN

1. DEFINISI
Kebersihan tangan adalah suatu proses yang secara mekanik melepaskan kotoran atau debris dari
kulit tangan dengan menggunakan sabun antisepsis dibawah air mengalir (handwash) atau dengan
menggunakan cairan antiseptik berbahan dasar alkohol (handrub).
Handrub bedah adalah menggosok tangan dan lengan sampai siku menggunakan cairan berbahan
dasar alkohol yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan pembedahan.
kebersihan tangan bedah adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari
kulit tangan dan lengan sampai siku dengan menggunakan cairan antiseptik dan air mengalir kemudian
dikeringkan dengan handuk steril yang dilakukan tim bedah sebelum melakukan tindakan pembedahan.
Kebersihan tangan bedah merupakan persiapan tangan bedah untuk mengurangi pelepasan bakteri kulit
tangan petugas kamar operasi dari sarung tangan bedah yang rusak ke luka terbuka selama prosedur
bedah. Persiapan tangan bedah dengan menkebersihan tangan dan handrub harus dapat menghilangkan
flora transien dan mengurangi flora residen serta menghambat pertumbuhan bakteri dibawah sarung
tangan.
Langkah paling efektif melakukan kebersihan tangan adalah menggunakan cairan handrub
berbahan dasar alkohol yang dapat digunakan sebagai antiseptik tangan rutin karena memiliki kelebihan :
Eliminasi berbagai mikroba (termasuk virus) ; waktu singkat (10 hingga 20 detik); dapat diletakkan di
area point of care; toleransi pada kulit yang baik; tidak perlu sarana kebersihan tangan (air bersih,
washtafel, sabun, tissue). Sabun dan cairan handrub berbahan dasar alkohol tidak sebaiknya digunakan
bersamaan.
Antiseptik adalah germisida kimia yang diformulasikan untuk digunakan pada kulit atau jaringan
hidup dan tidak ditujukan untuk mendekontaminasi benda mati.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup kebersihan tangan meliputi :

1. Pelaksanaan kebersihan tangan
2. Penetapan penggunaan antiseptik kebersihan tangan (handwash) dan handrub
3. Pendistribusian cairan antiseptik kebersihan tangan (handwash) dan handrub
4. Monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana kebersihan tangan
5. Monitoring kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pelaksanaan Kebersihan tangan

Seluruh petugas kesehatan, staf rumah sakit, pasien dan seluruh pengunjung yang secara
langsung maupun tidak langsung kontak dengan pasien dan lingkungan sekitar pasien selama
beraktifitas harus peduli terhadap kebersihan tangan.
1. Cara Melakukan Handrub (Kebersihan tangan Efektif)

Cairan handrub berbasis alkohol digunakan jika tangan tidak terlihat kotor atau
terkontaminasi dengan bahan-bahan protein, darah atau cairan tubuh lainnya. Handrub antiseptik
menurunkan jumlah flora tangan lebih cepat dan efektif untuk membunuh flora transien.

Durasi melakukan kebersihan tangan dengan menggunakan larutan antiseptik berbasis

alkohol adalah 20 – 30 detik dengan 4 hitungan setiap langkah.

Gambar 3.1. Langkah-langkah handrub berbasis alkohol

Tuangkan cairan handrub berbasis alkohol untuk dapat mencakup seluruh permukaan tangan
dan jari kemudian gosokkan larutan dengan teliti dan benar pada kedua belah tangan, khususnya
diantara jari-jari jemari dan dibawah kuku hingga kering sesuai dengan gambar diatas.
Setelah melakukan 5 – 10 aplikasi handrub diperlukan melakukan kebersihan tangan dengan
sabun dan air untuk mengurangi penumpukan emolien pada tangan akibat pemakaian cairan
handrub antiseptik berulang.

2. Cara Melakukan Kebersihan tangan (Handwash)

Kebersihan tangan rutin dengan air mengalir menggunakan sabun dan air mengalir
(handwash) dapat menghilangkan mikroorganisme transien. Sedangkan kebersihan tangan
prosedural menggunakan sabun antiseptik dan air mengalir dilakukan saat sebelum melakukan
tindakan aseptik seperti dressing, vena puncture, pemasangan drip dan tindakan invasif. Sebelum
dan sesudah menyentuh luka, uretra atau IV kateter pada area yang beresiko tinggi, contoh pasien
 yang dirawat di ruang isolasi dan pasien immunocompromised dan setelah kontak dengan darah
dan cairan tubuh lainnya.

Kebersihan tangan dengan menggunakan sabun dan air dilakukan saat tangan terlihat kotor
atau terkontaminasi dengan bahan-bahan protein. Sebelum melakukan langkah-langkah
kebersihan tangan pastikan untuk melepaskan cincin, jam tangan dan gelang yang sedang
dikenakan.

Durasi melakukan kebersihan tangan menggunakan sabun antiseptik dan air mengalir adalah
40 – 60 detik dengan 4 hitungan setiap langkah

Gambar 3.2 Langkah-langkah handwash dengan sabun dan air mengalir

Prosedur Kebersihan tangan Bedah
Kebersihan tangan bedah dilakukan sebelum menggunakan sarung tangan saat hendak melakukan
tindakan operasi dengan melepaskan cincin, jam tangan, gelang sebelum melakukan kebersihan
tangan. Tuangkan sejumlah antiseptik dan lakukan teknik penggosokan (scrubbing).
Posisi tangan lebih tinggi dari siku.
Basahi tangan sampai dengan pertengahan lengan bawah.
Tarik sabun pada bagian telapak tangan yang telah basah.
Sikat bagian bawah kuku dengan sikat yang lembut.
a. Lakukan langkah kebersihan tangan seperti pada kebersihan tanga rutin dengan waktu yang
lebih lama, selanjutnya gosok tangan dan lengan satu persatu secara bergantian dengan
gerakan melingkar.
 b. Sikat lembut hanya digunakan untuk membersihkan bagian bawah kuku, bukan untuk
menyikat kulit, karena dapat menyebabkan luka sehingga menjadi tempat masuknya
mikroorganisme. Untuk menyikat kulit gunakan spon steril sekali pakai.
c. Selama kebersihan tangan bedah jaga agar tangan selalu lebih tinggi dari siku agar air
mengalir dari arah tangan ke wastafel.
d. Selama kebersihan tangan bedah agar tangan selalu lebih tinggi dari siku agar air mengalir
dari arah tangan ke wastafel.
e. Jangan sentuh wastafel, kran, atau gaun pelindung.
f. Prosedur kebersihan tangan bedah berlangsung 3 – 5 menit.
g. Keringkan tangan dan lengan dengan lap steril.
h. Kenakan gaun pelindung dan sarung tangan steril (metode tertutup)

3. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam prosedur kebersihan tangan bedah

a. Fokus kegiatan kebersihan tangan bedah adalah ujung jari, kuku dan tangan yang merupakan
bagian paling bersih/bebas MO, sehingga sejak kegiatan kebersihan tangan bedah dilakukan
sampai selesai mengeringkan tangan/lengan, posisi tangan dipertahankan harus tetap selalu
lebih tinggi dari lengan dan siku.
b. Petugas yang akan terlibat sebagai anggota tim steril/harus melakukan kebersihan tangan
bedah dan sebaiknya tidak menggunakan pelembab kulit / body lotion (kecuali pelembab
yang larut dalam air)
c. Pada saat melakukan kebersihan tangan (di bawah pancuran air yang mengalir), upayakan
gerakan tangan kanan mengarah ke kiri, dan arah gerakan tangan kiri menuju ke kanan, tidak
boleh bolak-balik untuk menghindarkan terjadi balik dari bagian distal ke bagian proksimal
lengan.

B. Indikasi Melakukan Kebersihan Tangan

WHO mengembangkan konsep “5 saat melakukan kebersihan tangan” dengan tujuan

mempermudah pemahaman petugas kesehatan terhadap indikasi beresiko terjadinya transmisi
mikroba melalui tangan.

Indikasi melakukan kebersihan tangan tidak ditunjukkan pada awal dan akhir kegiatan
perawatan. Sebuah indikasi kebersihan tangan diperlukan kapanpun petugas kesehatan melakukan
perpindahan tangan dari satu area ke area lain (dari area perawatan ke zona pasien dan sebaliknya),
dari bagian tubuh seorang pasien ke bagian tubuh lainnya atau ke area perawatan.
1. Area Pasien
2. Area Perawatan
3. Indikasi melakukan Kebersihan tangan
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan asepsis
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Gambar implementasi 5 moment kebersihan tangan adalah sebagai berikut :

Gambar 3.3 Five Moment saat melakukan Praktek Membersihkan Tangan

Keterangan :
(1) Sebelum berjabat tangan dengan pasien, memegang dahi pasien;
(2) Sebelum membantu pasien untuk pindah, ke kamar mandi, mandi berpakaian, dsb;
(3) Sebelum melakukan perawatan non invasif: memakaikan masker oksigen, memberi
fisioterapi;
(4) Sebelum melakukan pemeriksaan fisik atau non invasif; mengukur nadi, tekanan darah,
merekam EKG.
a. Indikasi 2 : Sebelum tindakan asepsis (pada bagian tubuh pasien yang beresiko tinggi)

Kapan : segera sebelum menyentuh bagian tubuh pasien yang beresiko infeksi. Dilakukan setelah
kontak dengan area perawatan dan zona pasien (termasuk pasien dan lingkungannya), dan
prosedur lain yang kontak (langsung maupun tidak langsung) dengan membrane mukosa, kulit
yang tidak utuh dan prosedur invasif. Contoh :
(1) Sebelum menyikat gigi pasien, meneteskan obat tetes mata, pemeriksaan vagina atau
rectal, pemeriksaan mulut, hidung, telinga dengan atau tanpa menggunakan instrumen.
(2) Sebelum melakukan perawatan luka dengan atau tanpa menggunakan instrumen, memberi
krim, melakukan injeksi perkutan.
(3) Sebelum memasang alat invasif (nasal kanul, NGT, ETT, kateter urin, drainase),
membuka sirkuit pada alat invasif (untuk makanan, drain, obat, suction)
b. Indikasi 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien

Kapan : segera setelah menyentuh cairan tubuh pasien (dan setelah melepas sarung tangan).
Contoh :
(1) Setelah kontak dengan membrane mukosa dan atau kulit non intak/tidak utuh
(2) Setelah melakukan injeksi, setelah memasang alat invasif (akses vaskuler, kateter, tube,
drain, dsb) setelah membuka sirkuit pada alat invasif
(3) Setelah melepas alat invasif
(4) Setelah melakukan perawatan luka.
 (5) Setelah mengenai sampel organik; setelah membersihkan ekskresi dan cairan tubuh
lainnya; setelah membersihkan permukaan yang terkontaminasi (linen, instrumen, pispot,
dsb).
c. Indikasi 4 : setelah kontak pasien

Kapan : setelah menyentuh pasien, sebelum menyentuh lingkungan di area perawatan. Contoh :
(1) Setelah berjabat tangan dengan pasien atau memegang dahi pasien.
(2) Setelah membantu pasien untuk pindah, ke kamar mandi, makan, berpakain, dsb.
(3) Setelah melakukan perawatan non invasif, mengganti bed linen sementara pasien tidak
pindah, memakai masker oksigen, memberi fisioterapi.
(4) Setelah melakukan pemeriksaan fisik atau pemeriksaan non invasif : mengukur nadi,
tekanan darah, merekam EKG.
d. Indikasi 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Kapan : setelah menyentuh objek apapun atau furniture disekitar pasien/zona pasien (tanpa
menyentuh pasien) sebelum menyentuh objek di area perawatan. Contoh :
(1) Setelah aktifitas pemeliharaan : mengganti bed linen dan pasien pindah dari tempat tidur,
memegang roda tempat tidur, hand rill tempat tidur, membersihkan meja pasien.
(2) Setelah aktifitas perawataan : mengatur kecepatan perfusi, membersihkan alat monitoring
pasien.
(3) Setelah kontak lain dengan objek (yang seharusnya dapat dihindari)

C. Penetapan Area Penggunaan Antiseptik Kebersihan tangan

Penetapan penggunaan antiseptik kebersihan tangan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Setia
Budi berdasarkan kriteria resiko, ruang pelayanan pasien yang beresiko tinggi (kamar operasi)
menggunakan cairan antiseptik Microshield 4 sebagai cairan antiseptik kebersihan tangan, wastafel
kebersihan tangan ada disetiap ruang pelayanan, ruang perawatan dan ruang tindakan yang
dilengkapi dengan cairan antiseptik kebersihan tangan dan tissue atau towel. Cairan antiseptik
berbasis alkohol 70% untuk semua area perawatan pasien (rawat inap, rawat jalan dan unit
penunjang) dipakai untuk handrub.

D. Hal-hal penting yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan Kebersihan tangan

Terdapat beberapa hal penting yang harus diperhatikan saat pelaksanaan Kebersihan tangan yaitu :
a. Jari tangan petugas : petugas kesehatan dilarang memakai kuku buatan, kuku harus dijaga tetap
pendek (tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari), penggunaan cat kuku saat bertugas tidak
diperbolehkan, penggunaan cincin atau perhiasan lainnya di ruang pelayanan pasien tidak
dianjurkan oleh karena dapat menjadi tempat berkupulnya mikroba.
b. Sarung tangan :
Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan kegiatan melakukan kebersihan tangan, digunakan untuk
mengurangi resiko terkontaminasi tangan petugas kesehatan dengan darah atau cairan tubuh lain dan
untuk mengurangi resiko penyebaran kuman ke lingkungan dan transmisi dari petugas kesehatan ke
pasien dan sebaliknya dan juga dari pasien ke pasien, oleh karena itu tetap dilakukan kebersihan tangan
sebelum dan sesudah menggunakan sarung tangan. Sarung tangan segera dilepaskan setelah melayani
pasien dan harus diganti setiap kontak dengan satu pasien ke pasien lainnya untuk menghindari
kontaminasi silang. Ganti atau lepaskan
 1) sarung tangan setelah kontak dengan darah yang terkontaminasi dan sebelum menyentuh
lokasi yang bersih atau lingkungan.
2) Penggunaan sarung tangan steril : sarung tangan steril digunakan untuk mengurangi resiko
penyebaran kuman sekitar tempat insersi pada saat melaksanakan tindakan pemasangan
peralatan yang bersifat invasif, antara lain : peralatan yang bersifat kritikal seperti tindakan
pemasangan kateter urin, kateter vena sentral, pemasangan WSD : tindakan lumbal punksi,
aspirasi jaringan atau cairan tubuh merupakan tindakan yang bersifat invasif dan beresiko
terjadi penyebaran kuman terhadap pasien dengan resiko tinggi. Tindakan operasi kecil,
sedang dan besar juga sangat beresiko. Untuk tindakan operasi yang dapat menimbulkan
trauma atau kemungkinan terjadi robekan menggunakan sarung tangan steril ganda.

E. Pendistribusian cairan antiseptik kebersihan tangan

Pendistribusian cairan antiseptik kebersihan tangan maupun cairan berbahan dasar alkohol oleh
Instalasi Gudang Farmasi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (KPPI). Permintaan alkohol handrub sesuai perencanaan kebutuhan satuan
kerja diambil ke Instalasi Farmasi.
F. Monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana

Monitoring dan evaluasi kelengkapan sarana dan prasarana kebersihan tangan di seluruh satuan kerja
oleh KPPI berdasarkan formulir pemantauan sarana prasarana yang diisi oleh penanggung jawab
ruangan setiap 6 bulan sekali.

G. Monitoring kepatuhan kebersihan tangan

Monitoring kepatuhan kebersihan tangan dilakukan oleh IPCN dengan unit surveilans secara targeted
setiap bulan dengan menggunakan formulir Observasi Kepatuhan kebersihan Tangan berdasarkan WHO
Guidelines for Kebersihan tangan In Health Care 2009 dan Audit kebersihan tangan juga dilakukan oleh
satuan kerja (IPCLN bersama Kepala Ruangan), hasil audit dilaporkan perbulan dan dievaluasi oleh
Komite PPI, kemudian dilakukan analisa bersama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sebagai
indikator sasaran keselamatan pasien. Pelaporan kepada Direktur dan umpan balik hasil monitoring dan
evaluasi ke satuan kerja dilakukan setiap 6 bulan oleh Komite PPI Rumah Sakit Umum Setia Budi.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan pelaporan sarana prasarana dilakukan oleh Komite PPI dengan menggunakan
formulir Audit Komprehensif setiap 6 bulan sekali. Pemantauan kepatuhan kebersihan tangan dilakukan
oleh IPCN dengan unit surveilans secara targeted setiap 6 bulan dengan menggunakan formulir
Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan berdasarkan WHO Guidelines for Kebersihan tangan In Health
Care 2009 dan Audit kebersihan tangan juga dilakukan oleh satuan kerja (IPCLN bersama Kepala
Ruangan), hasil audit dilaporkan dan dievaluasi oleh Komite PPI.

Ditetapkan di : Rimbo Bujang

Pada tanggal : 08 Januari 2023

Direktur Rumah Sakit

Umum Setia Budi

dr. Rizki Wahyudi

NIK.RS 200192 22 001