Lampiran 1

Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN
Health care associated infection (HCAI) merupakan sebuah isu global pelayanan
kesehatan di seluruh dunia. Diestimasikan lebih dari 1,4 juta pasien di seluruh dunia baik
di negara maju maupun di negara berkembang yang terkena HCAI 4. Infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan (HCAI) adalah problem utama untuk keselamatan pasien dan HCAI
mengakibatkan pasien dirawat lebih lama di rumah sakit, mengalami disabilitas
permanen, meningkatnya resistensi kuman terhadap antibiotik, beban keuangan yang
berat, biaya perawatan tinggi dan berakibat kematian. Insiden HCAI di negara maju
terdapat 5-15% dari pasien rawat inap, dan 9-37% terjadi pada pasien Intensive Care
Unit (ICU). Di Eropa, prevalensi rate HCAI adalah 4,6%-9,3%, data dari Hospitals in
Europe Link for Infection Control (HELICS), lebih kurang 5 juta HCAI per tahun di ICU
yang membawa dampak ekstra 25 juta hari rawat inap dengan tambahan beban/biaya
ekonomi 13-24 milyar Euro. Kematian di Eropa disebabkan HCAI adalah 2,7% dari
kasus (135.000 kematian per tahun).
Di negara berkembang, ribuan infeksi, terutama hepatitis B, C dan transmisi HIV,
tidak saja berasal dari pasien, melainkan juga ditularkan dari pekerja kesehatan melalui
pemakaian jarum suntik yang tidak aman, produk kesehatan dan darah yang
terkontaminasi, prosedur bedah yang tidak adekuat dan defisiensi pada manajemen
pembuangan limbah biomedik.1
Pada satu dekade terakhir, terjadi tren peningkatan HCAI akibat organisme resisten
antibiotik. Pada akhir tahun 2007, WHO (World Health Organization) membentuk Tim
Tantangan Keselamatan Pasien Global untuk membuat Guideline (Panduan) on Hand
hygiene in Health Care. Pada awal 2009 WHO mencanangkan Clean Care is Safer Care
(Pelayanan Bersih adalah Pelayanan Aman) setelah melakukan berbagai riset dan metode
untuk mengatasi HCAI. Buku WHO Guidelines on Hand hygiene in Health Care (2009)
menjadi acuan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Dalam Panduan
ini, digarisbawahi pentingnya upaya pencegahan dengan memprioritaskan pelayanan
kesehatan yang lebih aman. Tindakan preventif yang telah dibuktikan efektif adalah
tindakan yang sederhana untuk dilakukan yaitu HAND HYGIENE (cuci tangan).
1.1 DEFINISI
Hand hygiene adalah istilah umum yang merujuk pada semua tindakan cuci tangan.

Panduan Hand Hygiene 1

1.2 TUJUAN
a. Tujuan Umum:
Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan Rumah Sakit Kamar Medika
dengan mengadopsi Panduan Hand hygiene terbaru dari WHO untuk menghilangkan
kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi mikroorganisme sementara (Clean
hands save lives)
b. Tujuan Khusus:
1. Memberi pemahaman pada semua petugas Rumah Sakit tentang manfaat cuci
tangan untuk eliminasi infeksi dalam semua bentuk pelayanan kesehatan
maupun infeksi lain
2. Memastikan bahwa aspek pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
upaya pengurangan secara berkelanjutan dari risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
3. Mengimplementasikan Hand hygiene oleh seluruh petugas medis, paramedis dan
non medis di Rumah Sakit Kamar Medika Mojokerto.
4. Menyediakan standar prosedur operasional yang jelas untuk petugas dalam
melakukan Hand Hygiene

Panduan Hand Hygiene 2

 BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini ditujukan kepada semua petugas dan staf termasuk dokter, perawat,
petugas pelaksana, tenaga outsourcing dan manajemen di Rumah Sakit.

2.1 SIAPA YANG WAJIB MELAKUKAN HAND HYGIENE

a. Setiap orang yang kontak langsung dengan pasien seperti: dokter, perawat dan
petugas kesehatan lainnya (fisioterapi, laboratorium)
b. Setiap orang yang kontak tidak langsung dengan pasien seperti ahli gizi, farmasi
dan petugas teknik
c. Setiap personil yang berkontribusi dengan prosedur yang dilakukan terhadap
pasien
d. Setiap orang yang bekerja di Rumah Sakit
e. Setiap pasien, keluarga pasien dan pengunjung pasien

2.2 BATASAN OPERASIONAL

Hand hygiene (=cuci tangan) adalah suatu tindakan melakukan cuci tangan sesuai
panduan World
Health Organization (WHO) memakai sabun cair (handwash) atau desinfektan
(handrub

2.3 LANDASAN HUKUM

Landasan hukum yang digunakan adalah:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 270/Menkes/2007 tentang Pedoman
Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain
e. Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 382/Menkes/2007 tentang Pedoman
PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain
f. Surat Edaran Dirjen Bina Yanmed nomor HK.03.01/III/3744/08 tentang
Pembentukan Komite PPI Rumah Sakit & Tim PPI Rumah Sakit (Revisi)

Panduan Hand Hygiene 3

2.4 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN DI UNIT/ SUB
UNIT KERJA
Semua Penanggung Jawab Keselamatan Pasien di tiap Unit Kerja/ SMF bertugas untuk:
a. Menyebarluaskan dan menerapkan Panduan ini secara optimal di unit tanggung
jawabnya
b. Memastikan staf untuk melakukan Hand hygiene secara tepat dan akurat sesuai
Panduan WHO
c. Melakukan monitoring dan evaluasi bulanan terhadap pelaksanaan Hand Hygiene
d. Melaporkan evaluasi bulanan dengan lembar Monitoring dan Evaluasi ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit /Komite Mutu
e. Menerapkan tindakan yang diperlukan atau pelatihan tambahan untuk menangani
ketidakmampuan petugas untuk melakukan Hand Hygiene

2.5 WAKTU MELAKUKAN HAND HYGIENE

a. Untuk petugas Kesehatan cuci tangan dilakukan pada saat:
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum melakukan tindakan aseptik atau kontak dengan benda yang yang
terkontaminasi cairan tubuh pasien.
3) Setelah kontak dengan pasien.
4) Setelah melakukan tindakan aseptik atau setelah kontak dengan benda yang
terkontaminasi cairan tubuh pasien.
5) Setelah meninggalkan lingkungan/ ruang perawatan pasien.
b. Untuk pasien dan pengunjung cuci tangan dilakukan pada saat:
1) Sebelum dan sesudah berkunjung ke rumah sakit
2) Sebelum dan sesudah menyentuh pasien
3) Setelah menyentuh lingkungan pasien
4) Setelah dari toilet
5) Setelah batuk/ bersin
6) Sebelum dan sesudah makan

Panduan Hand Hygiene 4

 BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Hand wash (cuci tangan dengan sabun cair): 40-60 detik
1) Lepaskan cincin, gelang atau jam tangan yang dipakai (kuku jari tangan harus
dipotong pendek)
2) Lakukan cuci tangan memakai sabun cair (hand wash) bila tangan dalam kondisi
kotor
3) Basahi tangan dengan air mengalir, kemudian tutup keran
4) Semprotkan secukupnya sabun cair di telapak tangan
5) Gosok kedua telapak tangan dengan gerakan memutar sebanyak 8 kali
6) Gosok telapak tangan kanan di atas punggung tangan kiri dengan menjepit jari-
jari, dan lakukan sebaliknya masing-masing 8 kali.
7) Satukan kedua telapak tangan melalui sela-sela jari, kemudian gosok sela-sela jari
sebanyak 8 kali.
8) Gosok ruas tangan dengan jari saling mengunci (tangan kanan di atas tangan kiri)
dan lakukan sebaliknya, masing-masing sebanyak 8 kali
9) Genggam jempol kiri dengan telapak tangan kanan, kemudian gosok dengan
gerakan memutar, dan lakukan sebaliknya masing-masing 8 kali
10) Gosok secara melingkar ujung jari tangan kanan yang menguncup di atas telapak
kiri (dan sebaliknya) masing-masing 8 kali.
11) Buka keran
12) Bilas kedua tangan dengan air sampai sabun cair hilang
13) Keringkan tangan dengan tisu, gunakan tisu untuk menutup keran

3.2 Handrub (cuci tangan dengan larutan desinfektan): 20-30 detik

1) Lepaskan cincin, gelang atau jam tangan yang dipakai (kuku jari tangan harus
dipotong pendek)
2) Lakukan cuci tangan memakai desinfektan (handrub) bila tangan dalam kondisi
bersih
3) Semprotkan secukupnya desinfektan ke telapak tangan kiri
4) Gosok kedua telapak tangan dengan gerakan memutar sebanyak 4 kali
5) Gosok telapak tangan kanan di atas punggung tangan kiri dengan menjepit jari-
jari (dan lakukan sebaliknya) masing-masing 4 kali.

Panduan Hand Hygiene 5

 6) Satukan kedua telapak tangan melalui sela-sela jari, kemudian gosok sela-sela jari
sebanyak 4 kali.
7) Gosok ruas tangan dengan jari saling mengunci (tangan kanan di atas tangan kiri)
dan lakukan sebaliknya, masing-masing sebanyak 4 kali
8) Genggam jempol kiri dengan telapak tangan kanan, kemudian gosok dengan
gerakan memutar (dan sebaliknya) masing-masing 4 kali.
9) Gosok secara melingkar ujung jari tangan kanan yang menguncup di atas telapak
kiri (dan sebaliknya) masing-masing 4 kali

3.3 PENERAPAN HAND HYGIENE PADA UNIT KERJA

a. Keperawatan
b. SDM
c. Bedah
d. Rawat Jalan
e. Rawat Inap
f. Gawat Darurat
g. Penunjang Diagnostik Radiologi
h. Farmasi
i. Rekam Medik
j. Pemeliharaan & Sanitasi
k. Akuntasi
l. Keuangan
m. SMF Bedah
n. SMF Radiologi
o. SMF Patologi Anatomi
p. SMF Anestesi
q. SMF Umum
r. SMF Ginekologi
Semua Penanggung Jawab Keselamatan Pasien di tiap Unit Kerja melakukan evaluasi
hand hygiene minimal 2 kali dalam sebulan kepada seluruh pelaksana yang berada di
lingkungan kerjanya.
KKPRS mengumpulkan laporan monitoring dan melakukan analisis laporan setiap 1 bulan
sekali.
Laporan monitoring evaluasi menggunakan formulir dibawah ini:

Panduan Hand Hygiene 6

 CEKLIS MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN HAND HYGIENE
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS

Nama petugas : ____________________

Unit Kerja : ____________________
NO. KEGIATAN TANGGAL KETERANGAN

1. Langkah-langkah handrub sesuai

Panduan yang ditetapkan
2. Lama handrub 20-30 detik
3. Langkah-langkah handwash sesuai
Panduan yang ditetapkan
4. Lama handwash 40-60 detik
5. Dapat menjawab kapan handrub
dilakukan
6. Dapat menjawab kapan handwash
dilakukan
7. Dapat menjawab tujuan hand
hygiene dan kapan 5 momen hand
hygiene
EVALUATOR

3.4 PENYEBAB KETIDAKPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

a. Tidak tersedia sarana/fasilitas hand hygiene
b. Bila sering cuci tangan, maka tangan rusak
c. Sikap tidak peduli
d. Pemahaman salah dari petugas yang berfikir bahwa pasienlah yang membawa
kuman di badan pasien
e. Petugas kurang pengetahuan/infomasi mengenai manfaat hand hygiene
f. SPO tidak dipatuhi
g. Tidak ada dukungan, kontroling, monitoring
3.5 TINDAKAN MENGATASI KETIDAKPATUHAN
a. Melakukan edukasi, informasi dan komunikasi dengan mengadakan pelatihan dan
up date informasi tentang hand hygiene, baik internal maupun eksternal.

Panduan Hand Hygiene 7

b. Memberi umpan balik kepada petugas
c. Evaluasi kepatuhan secara kontinyu dengan sensus harian
d. Melakukan kampanye hand hygiene dengan pengadaan banner, brosur, video
tarian hand hygiene.

Panduan Hand Hygiene 8

 BAB IV
PENUTUP
Keselematan pasien saat ini sudah menjadi isu global sejak laporan institute of
medicine, Amerika serikat pada tahun 2000 yang menyatakan bahwa ” to err is human,
building a Safety Health System”
Salah satu international patient safety goals (6 sasaran keselamatan pasien)
adalah pengurangan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Hand hygiene (cuci tangan) wajib dilakukan oleh semua petugas kesehatan,
pasien bahkan keluarga pasien dan pengunjung rumah sakit. Dipandang perlu untuk
membuat panduan hand hygiene sebagai rujukan untuk melaksanakan clean care is safety
cary.

DIREKTUR RS KAMAR MEDIKA

Panduan Hand Hygiene 9

 DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Edisi
2. Jakarta: Depkes RI

Dirjen Bina Upaya Kesehatan. 2011. Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2012. Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
,Klinis. Surabaya: 3-5 Juli 2012

World Health Organization. 2009. WHO Guidelines on Hand hygiene in Health Care

Panduan Hand Hygiene 10

LAMPIRAN
a. Teknik Desinfeksi Tangan yang Efektif memakai sabun cair (handwash)

Panduan Hand Hygiene 11

b. Teknik Desinfeksi Tangan yang Efektif memakai desinfektan (handrub)

Panduan Hand Hygiene 12

c. 5 Moment Hand Hygiene

Panduan Hand Hygiene 13

Panduan Hand Hygiene 14