PANDUAN

HAND HYGIENE

RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP. R. AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS
TELP. (0291) 434707 FAX. (0291) 434711
Email. mardirahayu@gmail.com

1
Pan/SKP/03/REV.00
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Healthcare Associated Infections adalah infeksi yang terjadi selama proses
perawatan di rumah sakit, atau di fasilitas kesehatan lain, dimana pasien tidak ada
infeksi atau tidak dalam masa inkubasi, termasukinfeksi didapat di rumah sakit tetapi
muncul setelah pulang juga infeksi pada petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan
kesehatan.
Kebersihan tangan merupakan suatu tindakan yang sederhana dan sangat efektif,
untuk mencegah penyebaran mikroorganisme dan dapat menurunkan angka kejadian
infeksi di rumah sakit (HAIs).
Kebersihan tangan merupakan bagian dari standart precaution yang harus
dijalankan di rumah sakit. Kepatuhan terhadap kebersihan tangan merupakan pilar dari
pengendalian infeksi.
Penelitian Semmelweis (1861) dan penelitian-penelitian lainnya menyebutkan
bahwa penularan penyakit menular dari pasien ke pasien terjadi melalui tangan petugas
kesehatan. Menurut Boyke dan Pittet (2002) kegagalan melakukan kebersihan tangan
merupakan penyebab utama Healthcare Associated Infections, penyebaran kuman
multiresisten.
Petugas kesehatan memiliki peran yang sangat penting dalam terjadinya
perpindahan kuman dari satu pasien ke pasien lain (infeksi silang). Kebersihan tangan
dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh infeksi silang.
Kebersihan tangan harus dijalankan oleh seluruh petugas kesehatan di rumah sakit
karena kebersihan tangan merupakan pilar utama pengendalian infeksi.

B. DEFINISI
Kebersihan tangan merupakan suatu prosedur tindakan membersihkan tangan
dengan menggunakan sabun/antiseptik di bawah air mengalir atau dengan
menggunakan handrub berbasis alkohol.
Kebersihan tangan menurut CDC dan WHO:
1. Kebersihan tangan secara umum terdiri dari kebersihan tangan sosial/umum,
kebersihan tangan aseptik, kebersihan tangan handrub berbasis alkohol,
kebersihan tangan surgical.
2. Kebersihan tangan aseptik adalah mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
antiseptik.
3. Kebersihan tangan handrub berbasis alkohol adalah membersihkan tangan dari
mikroorganisme.

2
Pan/SKP/03/REV.00
 4. Kebersihan tangan surgical adalah mencuci tangan menggunakan sabun antiseptik
sebelum operasi untuk menghilangkan kuman transient dan menurunkan kuman
resident flora di tangan.

5. Flora Transien dan Flora Residen

Istilah ini menggambarkan dimana bakteri dan mikroorganisme berada dalam
lapisan kulit
Flora Transien : Diperoleh melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain
atau permukaan yang terkontaminasi (Mis : meja periksa, toilet, lantai) selama
bekerja. Organisme ini tinggal dilapisan luar kulit dan terangkat sebagian dengan
mencuci tangan menggunakan sabun biasa dan air.
Flora Residen : Tinggal dilapisan kulit yang lebih dalam serta di dalam folikel
rambut, dan tidak dapat dihilangkan sepenuhnya, bahkan dengan pencucian dan
pembilasan keras dengan sabun dan air bersih. Untungnya pada sebagian besar
kasus, flora residen kemungkinan kecil terkait dengan infeksi yang menular
6. Air Bersih
Air yang secara alami atau kimiawi dibersihkan dan disaring sehingga aman
untuk diminum serta pemakaian lainnya (misalnya mencuci tangan dan
membersihkan instrument medis) karena memenuhi standart kesehatan yang telah
ditetapkan. Pada keadaan minimal air bersih harus bebas dari mikroorganisme dan
memiliki turbiditas rendah (jernih, tidak berkabut)
7. Sabun
Produk-produk pembersih (batang,cair, lembar, atau bubuk) yang menurunkan
tegangan permukaan sehingga membantu melepaskan kotoran, debris, dan
mikroorganisme yang menempel sementara pada tangan. Sabun biasa memerlukan
gosokan untuk melepas mikroorganisme secara mekanik, sementara sabun
antiseptic (antimikroba) selain melepas juga membunuh atau menghambat
pertumbuhan dan hampir semua mikroorganisme
8. Agen Antiseptik atau antimikroba
Bahan kimia yang diaplikasikan diatas kulit atau jaringan hidup lain untuk
menghambat atau membunuh mikroorganisme (baik yang sementara atau yang
merupakan penghuni tetap) sehingga mengurangi jumlah bakteri
Contohnya adalah :
a. Alkohol 60 - 90% (etil dan isopropyl atau metil alcohol)
b. Khlorhexidin glukonat 2 – 4% (Hiblicens, hibiscrub, hibitane)
c. Khlorhexidin glukonat dan cetrimide dalam berbagai konsentrasi (savlon)
d. Yodium 3% yodium dan produk alcohol berisi yodium atau tincture (yodiun
tinktur)
e. Iodofor 7,5 – 10% berbagai konsentrasi (betadin atau wescodyne)
f. Kloroksilenol 0,5 – 4% (Parakloro metaksilenol atau PCMX) berbagai
konsentrasi (dettol)
g. Triklosan 0,2 – 2%

3
Pan/SKP/03/REV.00
 9. Emollient Cairan organic seperti gliserol, propilen glikol atau sorbitol yang ketika
ditambahkan pada handrub atau lotion tangan akan melunakkan kulit dan
membantu mencegah kerusakan kulit (keretakan, kekeringan, iritasi dan
dermatitis) akibat pencucian tangan dengan sabun yang sering (dengan atau tanpa
antiseptic) dan air.

C. PEDOMAN AKREDITASI
Dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI khususnya Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada Joint
Commission International (JCI).
Pada Penilaian Keselamatan Pasien sasaran V menyatakan bahwa rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan
praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar
bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah kebersihan tangan
yang tepat. Pedoman kebersihan tangan yang berlaku secara internasional bisa diperoleh
dari WHO, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (US CDC)
berbagai organisasi nasional dan internasional.
Dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, RS Panti
Wilasa Citarum Semarang menyusun kebijakan dan prosedur serta panduan kebersihan
tangan yang dapat digunakan sebagai implementasi pedoman dalam mencapai tujuan
tersebut.

D. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mengurangi risiko infeksi dengan melakukan kebersihan tangan petugas
kesehatan di lingkungan RS Mardi Rahayu, baik petugas klinis maupun petugas
non klinis.
2. Tujuan Khusus :
a. Membangkitkan kesadaran petugas klinis maupun non klinis akan pentingnya
kebersihan tangan.
b. Petugas mengetahui Kebijakan dan SPO Kebersihan Tangan.
c. Petugas mampu melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.

4
Pan/SKP/03/REV.00
 5
Pan/SKP/03/REV.00
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Sarana Kebersihan Tangan

B. Waktu Melakukan Kebersihan tangan
C. Tehnik Kebersihan Tangan Sosial
D. Tehnik Kebersihan Tangan Dengan Handrub Berbasis Alkohol
E. Tehnik Kebersihan tangan aseptik
F. Tehnik Kebersihan tangan surgikal
G. Audit Kebersihan Tangan
H. Audit kelengkapan fasilitas
I. Survei Alergi handrub
J. Uji Efikasi agen Kebersihan Tangan
K. Korelasi Efektifitas Kebersihan Tangan dengan Hasil Surveilan

6
Pan/SKP/03/REV.00
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Sarana Kebersihan Tangan

Dalam melaksanakan prosedur kebersihan tangan diperlukan sarana kebersihan tangan
yang meliputi :
1. Air dan sabun
Sarana utama untuk melakukan kebersihan tangan adalah air mengalir (berupa
kran) dengan saluran pembuangan atau bak penampung yang memadai. Dengan
guyuran air mengalir maka mikroorganisme yang terlepas karena gesekan mekanis
atau kimiawi saat melakukan kebersihan tangan akan terhalau dan tidak menempel
lagi di permukaan kulit. Harus diingat bahwa air tidak dapat secara langsung
menghilangkan kotoran berupa lemak, minyak, dan protein. Agar pembersihan
tangan efektif, maka kotoran tersebut harus dilarutkan terlebih dahulu dengan
sabun.
2. Larutan antiseptik
Penggunaan larutan antiseptik pada kulit atau jaringan hidup lainnya akan
menghambat aktivitas atau membunuh mikroorganisme pada kulit terutama kuman
transien, sehingga jumlahnya minimal.
3. Pengering tangan
Langkah penting dalam proses kebersihan tangan adalah pengeringan tangan,
sehingga harus dilakukan dengan benar agar tangan tidak terkontaminasi lagi.
Pengeringan tangan dapat dilakukan dengan handuk cuci tangan atau paper towel
dilakukan dengan cara menepuk kulit secara perlahan, jangan menggosoknya, agar
tidak timbul lecet, karena adanya lecet dapat menimbulkan kolonisasi dan penularan
kuman lain yang ditularkan melalui darah.
Karena mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada keadaan lembab
dan air yang tidak mengalir, maka dispenser sabun harus dibersihkan terlebih
dahulu sebelum pengisian ulang, jangan menambahkan sabun cair ke dalam
tempatnya bila masih ada isinya, jangan menggunakan baskom yang berisi air
meskipun memakai tambahan antiseptik.
4. Tempat Sampah Non Infeksi
Tempat sampah non infeksi digunakan untuk menampung tissue yang telah
digunakan untuk mengeringkan tangan petugas setelah melakukan kebersihan
tangan

B. Waktu Melakukan Kebersihan Tangan

Kebersihan tangan dilakukan pada saat :
1. Segera : Setelah tiba di tempat kerja.
2. Sebelum :
a. Kontak langsung dengan pasien.
b. Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan invasif.

7
Pan/SKP/03/REV.00
 c. Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan.
d. Mempersiapkan makanan.
e. Memberi makan pasien.
f. Meninggalkan rumah sakit.
3. Diantara : Prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi, untuk menghindari kontaminasi silang.
4. Setelah :
a. Kontak dengan pasien.
b. Melepas sarung tangan.
c. Melepas alat pelindung diri.
d. Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat luka dan peralatan
yang diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh,
ekskresi (bedpen, urinal) apakah menggunakan atau tidak menggunakan sarung
tangan.
e. Menggunakan toilet, menyentuh/membersihkan hidung dengan tangan.
Melakukan kebersihan tangan menurut WHO (5 Momen) :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum tindakan asepsis.
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien.
4. Setelah kontak dengan pasien.
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan kebersihan tangan :
1. Kuku harus dijaga tetap pendek, tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari.
2. Tidak menggunakan kuku buatan dan cat kuku.
3. Melepas semua perhiasan (jam tangan, gelang, cincin).
4. Menutup luka dengan plester kedap air.
5. Menutup kran dengan handuk cuci tangan yang telah digunakan , agar tangan yang
sudah bersih tidak terkontaminasi lagi.
Dalam pelaksanaannya agar semua petugas mengerti dan memahami mengenai
kebersihan tangan yang benar sehingga dapat menurunkan risiko infeksi di rumah sakit.

C. Teknik Kebersihan Tangan dengan air dan sabun (kebersihan tangan Sosial)
(Rumah sakit mengadopsi teknik kebersihan tangan menurut WHO)
1. Lepaskan semua perhiasan yang ada (jam tangan, cincin, gelang).
2. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih.
3. Tekan 1 – 2 kali sabun cair dengan punggung tangan untuk menyabuni seluruh
permukaan tangan.
4. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.

8
Pan/SKP/03/REV.00
 7. Jari –jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
8. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya.
9. Gosok dengan memutar ujung jari – jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
11. Keringkan dengan handuk cuci tangan sampai benar-benar kering.
12. Gunakan paper towel untuk menutup kran.

CARA MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR

Diadoptasi dari WHO guidelines on hand hygiene in health care : First Global
Patient Safety Challenge, World Health Organization, 2009.

9
Pan/SKP/03/REV.00
D. Teknik Kebersihan Tangan dengan Handrub berbasis alkohol
Alternatif lain dari mencuci tangan dengan air mengalir adalah mencuci tangan dengan
Handrub berbasis alcohol. Handrub antiseptic tidak menghilangkan kotoran atau zat
organic sehingga jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi darah atau cairan tubuh
harus mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dulu, tidak ada alternative lain
Mencuci tangan dengan handrub berbasis alcohol dilakukan oleh petugas jika dalam
keadaan:
1. Fasilitas untuk mencuci tangan tidak ada atau jauh dari petugas
2. Tangan terlihat bersih tetapi petugas akan kontak dengan pasien lain atau melakukan
prosedur yang lain
3. Untuk mengurangi penumpukan emollient pada tangan setelah pemakaian handrub
berulang, tetap diperlukan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap 6 kali
aplikasi handrub.
Langkah-langkah Cuci Tangan dengan cairan berbahan dasar alcohol :
1. Tuangkan handrub berbasis alcohol untuk dapat mencakup seluruh permukaan tangan
dan jari ( 3 s/d 5 cc), satu kali keluaran jika memakai container yang bersensor, atau 1
x tekanan jika menggunakan Push Container
2. Ratakan dengan kedua telapak tangan
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kanan dengan tangan kiri dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
6. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari telapak tangan kiri dan sebaliknya
8. Biarkan tangan mengering dengan sendirinya

10
Pan/SKP/03/REV.00
 CARA KEBERSIHAN TANGAN DENGAN ANTISEPTIK BERBASIS ALKOHOL

Diadaptasi dari WHO guidelines on hand hygiene in health care : First Global Patient
Safety Challenge, World Health Organization, 2009.

E. Teknik Kebersihan Tangan Aseptik dengan air dan larutan berbahan

chlorheksidin 2%
1. Lepaskan semua perhiasan yang ada (jam tangan, cincin, gelang).
2. Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih.
3. Tekan 1 – 2 kali sabun cair antiseptik dengan punggung tangan untuk menyabuni
seluruh permukaan tangan.
4. Ratakan dengan kedua telapak tangan.
5. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya.
6. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
7. Jari –jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
8. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya.

11
Pan/SKP/03/REV.00
 9. Gosok dengan memutar ujung jari – jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya.
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
11. Keringkan dengan paper towel sampai benar-benar kering.
12. Gunakan paper towel untuk menutup kran.

F. Tehnik Kebersihan Tangan Surgical

a. Definisi
Mencuci tangan steril adalah mencuci tangan secara steril khususnya jika akan
melakukan tindakan steril
b. Tujuan
1) Mencegah infeksi silang
2) Membebaskan kuman dan mencegah kontaminasi tangan
c. Konsep
1) Perawat yang bekerja dalam area steril seperti ruang operasi, ruang bersalin
harus melakukan cuci tangan persiapan bedah.
2) Tekniknya memerlukan upaya lebih dari mencuci tangan rutin.
3) Selama penyikatan atau scrub bedah, perawat mencuci area yang lebih luas,
dari ujung jari ke siku.
4) Biasanya lama penyikatan 5-10 menit untuk memastikan bahwa semua
permukaan kulit dibersihkan dengan menyeluruh.
5) Untuk pembersihan maksimal dan menghilangkan bakteri, perawat
melepaskan semua perhiasan dari jarinya dan tangan serta mempertahankan
agar kukunya tetap pendek, bersih dan bebas dari pewarna kuku.
d. Cara
1) Alat
a) Bak cuci tangan dengan kran air mengalir
b) Sabun antimikrobial
c) Sikat tangan
d) Handuk steril
2) Cara cuci tangan Surgical
a) Lepaskan perhiasan
b) Kenakan masker wajah, pastikan bahwa masker menutupi hidung dan
mulut dengan baik
c) Bila memungkinkan atur aliran air pada suhu hangat
d) Alirkan air. Hidupkan kran dengan siku atau tangan dengan sebelumnya
bagian atas kran ditutupi handuk atau tisu
e) Inspeksi kuku dan permukaan kulit apakah ada luka
f) Berdiri di depan westafel jaga agar tangan dan seragam tidak menyentuh
westafel
g) Seragam yang digunakan harus tetap kering

12
Pan/SKP/03/REV.00
 h) Tuangkan sabun 2 - 5 cc kedalam tangan, sabun tangan lengan hingga 5
cm di atas siku
i) Bersihkan kuku bila kotor dengan kikir dan letakan pada tempat atau
bengkok
j) Basahi sikat / spon dan beri sabun kembali
k) Jumlah gerakan 20 gerakan untuk tangan, 30 gerakan untuk kuku, sikat di
pegang tegak lurus terhadap kuku
l) Sikat jari - jari termasuk sela jari, sikat telapak tangan, punggung tangan
m) Basahi sikat dan beri sabun kembali
n) Bagi tangan menjadi 3 bagian, 1/3 pergelangan tangan bawah dengan arah
memutar, lanjutkan 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian atas. tangan dalam
posisi fleksi dengan jari - jari menghadap ke atas selama prosedur
o) Ulangi langkah ini pada yang satunya lagi (tangan kiri)
p) Dengan tangan posisi fleksi bilas dengan seksama ujung jari ke siku
tangan kiri dan ulangi pada tangan kanan
q) Matikan kran dengan siku
r) Ambil handuk steril yang ada di atas kemasan pastikan tidak ada apapun
atau benda dekat dari jangkauan anda
s) Buka handuk steril secara maksimal pagang satu bagian putar dari jari ke
siku
t) Dengan hati - hati pindahkan handuk ke lengan satunya
u) Buang handuk pada tempat yang disediakan
v) Bila akan menggunakan sarung tangan steril dapat dikeringkan hanya
dengan kertas tisue

G. Audit Kebersihan Tangan

1. Petugas Auditor
Auditor adalah seorang IPCN atau IPCLN jika IPCN tidak mencukupi untuk
melakukan audit. IPCLN yang melakukan audit kebersihan tangan diberi
pendidikan bagaimana cara melakukan audit kebersihan tangan di ruangannya
dengan menggunakan formulir Audit Kebersihan tangan
2. Sasaran
Sasaran petugas yang diaudit adalah petugas yang langsung memberikan
pelayanan kepada pasien secara langsung kepada pasien yaitu perawat, dokter,
pekarya, dan petugas kesehatan lain
3. Waktu
Audit di lakukan setahun 2 kali yaitu di bulan Januari dan Juli, dilakukan pada
jam kerja
Pengamatan dilakukan 3-5 kali pada petugas yang sama
Pengamatan dilakukan pada jam-jam sibuk pelayanan, dilakukan observasi selama
10-30 menit terhadap setiap petugas kesehatan yang sedang memberikan
pelayanan kepada pasien.

13
Pan/SKP/03/REV.00
 4. Tempat
Dilakukan diseluruh area rumah sakit yang melayani pasien
5. Jumlah Populasi
Jumlah populasi Adalah 30% dari semua jumlah populasi karyawan RS Mardi
Rahayu di tiap tiap bagian, jika populasinya kurang dari 100 orang, maka
populasinya di ambil semua
6. Pelaksanaan
a. Yang melakukan audit adalah IPCN dan IPCLN yang ada di unit masing
masing kemudian hasil audit dilaporkan kepada IPCN untuk dilakukan analisa
data dan evaluasi
b. Tidak semua waktu kebersihan tangan dilakukan audit mengingat tenaga
pelaksana minim dan kemungkinan tidak bisa dilakukan dengan sempurna,
jadi dipilih dari 5 moment yang kemungkinan jarang dilakukan oleh petugas.
Dalam audit Kebersihan Tangan yang dilakukan dari 5 momen kebersihan
tangan adalah :
Sebelum melakukan tindakan aseptic ( 2 )
Sebelum kontak dengan pasien ( 3 )
7. Analisa
Setelah dilakukan audit hasil dikumpulkan dan dianalisa berapa prosen jumlah
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan.
a. Berapa prosen jumlah yang tidak melakukan, apa sebabnya petugas tidak
patuh melakukan kebersihan tangan (korelasi dengan survey kelengkapan )
b. Unit mana yang pelaksanaan kebersihan tangan paling bagus dan mana
yang paling rendah nilainya,apa yang menyebabkan
Dibuat dalam bentuk laporan
8. Pelaporan
Hasil analisa yang telah dibuat dalam bentuk laporan, diserahkan kepada komite
PPI dan direktur utama, tembusan kepada Direktur Medik keperawatan,Manajer
terkait, Komite PMKP. Umpan balik dari direktur akan disampaikan kepada unit
terkait
9. Rencana Tindak Lanjut
Rencana tindak lanjut dibuat berdasarkan hasil analisa, umpan balik direktur.
Rencana tindak lanjut meliputi Sosialisasi Ulang, monitoring Pelaksanaan
Kebersihan tangan, audit setiap 6 bulan sekali.

H. Audit kelengkapan fasilitas

Audit kelengkapan sarana kebersihan tangan dilakukan , untuk mengetahui apakah
petugas dalam melakukan kebersihan tangan mengalami kesulitan karena sarana yang
kurang lengkap. Sarana yang kurang lengkap akan menghambat kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan 5 moment. Audit kebersihan tangan juga dimaksudkan
untuk mengetahui berapa jumlah sarana kebersihan tangan yang sesuai standar lengkap

14
Pan/SKP/03/REV.00
 dan berapa yang kurang lengkap , untuk kemudian sebagai sarana pengajuan program
kelengkapan sarana kebersihan tangan di rumah sakit mardi rahayu.

1. Cara melakukan Audit

a. IPCN menggunakan formulir kelengkapan sarana kebersihan tangan yang
berisikan 8 item diatas, melakukan audit disemua unit /tempat rumah sakit
b. IPCN melakukan pencatatan di Form Audit Kelengkapan Sarana kebersihan
Tangan yang meliputi:
1) Wastafel dengan air mengalir
2) Sabun Cuci tangan
3) Sabun yang mengandung chlorhexidin 2 % untuk kebersihan tangan aseptik
4) Sabun yang mengandung chlorhexidin 4 % untuk kebersihan tangan surgikal
5) Tissue untuk mengeringkan tangan
6) Tempat sampah non infeksius model injak
7) Handrub disetiap kamar pasien/pintu masuk/tempat tidur pasien untuk pasien
di ruang HDN dan ICU
8) Gambar/petununjuk kebersihan tangan
2. Analisa
Jika hasil audit sudah terkumpul dilakukan analisa berapa prosen Sarana
kebersihan tangan yang lengkap atau yang kurang memadai. Analisa meliputi
jumlah sarana kebersihan tangan,kelengkapan, kelayakan, kesiapan sarana.
3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI
4. Rencana Tindak Lanjut
Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil audit dan analisa meliputi
program penambahan kelengkapan sarana, Audit reguler setiap tahun sekali.

I. Survei Alergi handrub

1. Cara Melakukan Audit
IPCN membuat kuisener tentang allergi handrub, untuk diisi oleh petugas di
masing-masing unit
Kuisener yang sudah terisi dikumpulkan lagi untuk kemudian dianalisa
2. Analisa
Kuisener yang telah diisi dikumpulkan dan dilakukan analisa, berapa orang yang
allergi terhadap sediaan handrub, reaksi allergi yang timbul.
3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI

15
Pan/SKP/03/REV.00
 4. Rencana Tindak Lanjut
Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil audit dan analisa meliputi
program bagaimana meminimalkan alergi, alternatif pengganti cairan pengganti,
alternatif cara meminimalkan atau menghindari allergi
J. Uji Efikasi agen Kebersihan Tangan
Uji efikasi terhadap agen kebersihan tangan dilakukan 6 bulan sekali, berkolaborasi
dengan vendor agen untuk dilakukan swab dan uji kultur dari tangan petugas (5 sampel)
sebelum menggunakan handrub dan setelah menggunakan handrub. Dilakukan analisa
dari hasil uji kultur disimpulkan apakah agen tersebut masih efektif untuk digunakan,
jika hasil kultur ternyata masih banyak mikroorganisme berada ditangan maka komite
PPI akan memberikan rekomendasi untuk ulang uji kultur. Jika dalam pengulangan
hasil masih sama maka akan direkomendasikan untuk penggantian agen kebersihan
tangan
K. Korelasi Efektifitas Kebersihan Tangan dengan Hasil Surveilan
Surveilan yang dilakukan Komite PPI adalah VAP, ISK, ILO, Plebitis
1. Cara Melakukan Korelasi
Adalah dengan melihat hasil surveylan dengan analisanya, apakah dengan
program dan monitoring kebersihan tangan berdampak pada penurunan hasil
surveilan yang dilakukan di rumah sakit.
2. Analisa
Analisa mengacu kepada analisa hasil surveylan, menghubungkan apakah jika
kepatuhan melakukan kebersihan tangan baik atau meningkat akan terjadi
penurunan infeksi dilihat dari hasil surveylan
3. Pelaporan
Melakukan pelaporan kepada komite PPI dan Direktur untuk minta umpan balik,
dan melakukan umpan balik kepada unit terkait dengan memberikan beberapa
rekomendasi dari komite PPI
4. Rencana Tindak lanjut
Melakukan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil surveylan, meliputi monitoring
kepatuhan pelaksanaan kepatuhan kebersihan tangan.

16
Pan/SKP/03/REV.00
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. KEBIJAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1. Semua staf harus mampu melakukan kebersihan Tangan (cuci tangan 6 langkah
menurut WHO ) sesuai dengan Panduan yang berlaku
2. Kebersihan Tangan bisa menggunakan air mengalir dalam waktu 40-60 detik atau
alkohol handrub sebagai pengganti cuci tangan secara sosial dalam waktu 30 detik
3. Kebersihan tangan dengan air mengalir jika tangan terlihat kotor, sedangkan
kebersihan tangan dengan handrub berbasis alkohol jika tangan terlihat bersih
4. Kebersihan tangan secara aseptik dilakukan bila petugas akan melakukan suatu
prosedur yang aseptic dengan menggunakan sabun yang mengandung chlorheksidin
2% dalam waktu 40-60 detik
5. Kebersihan Tangan surgical dilakukan di Unit Kamar Bedah atau UGD jika petugas
akan melakukan Prosedur Pembedahan dengan sabun yang mengandung
chlorheksidin 4% dalam waktu 3-5 menit
6. Sebelum melakukan kebersihan tangan wajib melepaskan perhiasan di tangan dan
menjaga kuku tetap pendek, menggunakan air mengalir dan cairan pembersih yang
disyaratkan sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan
7. Kebersihan tangan dilakukan saat 5 moment yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
memegang darah dan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien
8. Sediakan di Setiap kamar/ ruangan/nurse station/kamar tindakan/kamar periksa/OK:
a. Wastafel dengan air yang mengalir
b. Larutan chlorhexidine 2 % di Poli rawat jalan, Poli gigi, Poli bedah, HCU, ICU,
Kamar bayi, Hemodialisa, IGD (non tindakan), Ruang keperawatan, Kamar
Jenazah, CSSD, Kamar cuci, Unit penunjang medik ( Rontgen, laboratorium,
Rehabilitasi Medik, MCU).
c. Larutan chlorhexidine 4 % di IGD (area tindakan), Kamar Bedah, Kamar
Bersalin. Larutan chlorhexidine 2 % di semua ruang perawatan.
d. Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) di setiap tempat tidur pasien di ruang
ICU, di setiap pintu masuk kamar pasien, di kamar pasien dan di meja trolly
tindakan.
9. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :
Survei alergi sabun / handrub alkohol di setiap bagian / ruangan.
Kepatuhan kebersihan tangan pada petugas klinis maupun non klinis setiap 3 bulan.
10. Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis maupun non klinis dengan
sasaran 75% dari jumlah masing-masing profesi.
11. Melakukan program edukasi pasien dan pengunjung yang merupakan salah satu
bagian dari proses penerimaan pasien baru

17
Pan/SKP/03/REV.00
 12. RS Mardi Rahayu mengadakan program pelatihan kebersihan tangan secara
berkesinambungan yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan rumah sakit baik
melalui program orientasi maupun program Mandatory Training
13. Seluruh proses kebersihan tangan bagian klinis maupun non klinis di RS Mardi
Rahayu Kudus mengacu kepada Kebijakan Kebersihan Tangan dan prosedur (SPO)
Kebersihan Tangan yang telah ada.

B. SPO
SPO kebersihan tangan dengan Handrub
SPO kebersihan tangan Sosial
SPO Kebersihan Tangan aseptic
SPO Pelaksanaan Audit Kebersihan Tangan
SPO dari pokja Rehap Medik
1. Pelayanan Rehab Medik di Rawat Jalan baru
2. Pelayanan Rehab Medik di Rawat Jalan Lama
3. Pelayanan Rehab Medik Rawat Inap
4. Assesmen Rehab Medis
5. Tindakan SWD (Short Wave Diathermi )
6. Tindakan MWD (Micro Wave Diathermi )
7. Tindakan Traksi servikal
8. Tindakan Traksi Lumbal
9. Tindakan Ultra sound Therapi
10. Tindakan Infra Red
11. Interferensial Therapi

C. FORM
1. Survei alergi pemakaian handrub alkohol / sabun
2. Audit implementasi kebersihan tangan
3. Monitoring compliance kebersihan tangan
4. Form kelengkapan Sarana kebersihan tangan.

D. JUKNIS
Pengisian formulir monitoring compliance kebersihan tangan

E. INDIKATOR
Ketaatan cuci tangan dengan standar ≥ 75 %

F. SISTEM PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan mengacu pada SPO Pencatatan dan Pelaporan Kepatuhan
Kebersihan Tangan RS Mardi rahayu Kudus

18
Pan/SKP/03/REV.00
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan kebersihan

tangan yang benar dalam rangka menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan dievaluasi kembali
setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi baik Akreditasi
Nasional 2012 maupun Akreditasi Internasional.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 3 Juni 2014
Plt Direktur Utama,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

19
Pan/SKP/03/REV.00
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Alliance for Patient Safety : WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health
Care, World Health Organization, 2009.
2. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Depkes, 2011.

20
Pan/SKP/03/REV.00
 FORMULIR MONITORING COMPLIANCE
HAND HYGIENE
BULAN : ..................... TAHUN : ......................
Ruang / Bagian : .............................

A. PETUGAS B. KEBERSIHAN TANGAN

Sebelum Kontak Setelah Kontak
(pasien/tindakan aseptik) (cairan
KRITERIA NAMA tubuh/pasien/lingkungan)
Ya Ya
Tidak Tidak
ALK CTDA Teknik ALK CTDA Teknik
Dokter

Perawat /
Bidan

Mahasiswa
PP
Laboratori
um
Sanitasi

Penyaji

Fisioterapis

*
ALK : Kebersihan tangan dengan handrub alkohol
*
CTDA : Kebersihan tangan dengan sabun dan air

Kudus, tgl. ............................

Auditor,

21
Pan/SKP/03/REV.00
( ) ( )

22
Pan/SKP/03/REV.00
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM MONITORING COMPLIANCE
Cara Pengisian
a.Tulis nama Petugas yang melakukan tindakan
1. Tulis nama dokter di kolom nama jika yang diteliti dokter
2.Tulis nama perawat / bidan di kolom nama perawat
3.Tulis nama mahasiswa di kolom nama mahasiswa
4.Tulis nama PP di kolom nama PP
5.Tulis nama petugas laboratorium di kolom nama Laboratorium
6.Tulis nama petugas sanitasi di kolom nama Sanitasi
7.Tulis nama Penyaji di kolom nama penyaji
8.Tulis nama petugas fisio therapi di kolom nama fisio therapy
b.Kolom Kebersihan tangan di bedakan 2 item yaitu sebelum kontak atau sebelum
melakukan tindakan aseptic. dan sesudah kontak atau melakukan tindakan
aseptic
c.Kolom ALK adalah kebersihan tangan yang dilakukan dengan menggunakan
handrub berbasis alcohol, isikan dengan cara member centang pada kolom
tersebut jika petugas melakukan kebersihan tangan dengan handrub berbasis
alcohol
d.Kolom CTDA adalah kebersihan tangan/cuci tangan dengan menggunakan air
mengalir, isikan dengan cara member centang pada kolom tersebut jika
petugas melakukan kebersihan tangan dengan menggunakan air mengalir

Cara penghitungan dan penilaian

Jumlah jawaban ya dibagi seluruh jumlah jawaban ( ya dan tidak ) x 100%

pada setiap item

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 3 Juni 2014
Plt Direktur Utama,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

23
Pan/SKP/03/REV.00