Survei Identifikasi Anggrek

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com
SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

PASIEN JATUH
Nama Ruangan : ANGGREK

Periode Bulan : Januari Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengumpul Data Validator
Kepala Ruangan Tim SKP
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Februari Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Maret Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : April Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Mei Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Juni Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Juli Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Agustus Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : September Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Oktober Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : November Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

PASIEN JATUH

Periode Bulan : Desember Minggu ke :1
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :2
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :3
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minggu ke :4
Nama Dilakukan
No Keterangan
Petugas Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
` (...................................) (....................................)

Survei Identifikasi Anggrek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Identifikasi Anggrek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

SURVEI KEPATUHAN ASESMENT ULANG RESIKO JATUH DAN TANDA RESIKO

Nama Ruangan : ANGGREK

Anda mungkin juga menyukai