YANG DINILAI
1. N a m a Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb
Nip 19871031 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Tk.I/ IId
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
i. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan.
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI
Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004
Deminikus Luwunaung
Nip.19620101 198703 1 038
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb
Nip 19871031 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Tk.I/ IId
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI
Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004
Deminikus Luwunaung
Nip.19620101 198703 1 038
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan :-
…………………………..……………..........
5. ………………………...……………..
7. A l a m a t : Kelurahan Mararena
G.30.S./PKI :……………………..………………………
10. ………………………………………………………………………………...
0. RIWAYAT PEKERJAAN
Kepala Dinas
4 Kenaikan Gaji Berkala 1 Mei 2009 ( II c ) 822.2/25/2012 01-02-2012
Kesehatan
Kab.Sarmi
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
Mengetahui
Kepala Bagian Tata Sarmi,07 Januari 2012
Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi Yang Membuat
YANG DINILAI
1. N a m a Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md
Nip 19860729 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Ast.Apoteker Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus. Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md
Nip 19860729 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Ast.Apoteker Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........
G.30.S./PKI :……………………..………………………
10. ………………………………………………………………………………...
0. RIWAYAT PEKERJAAN
SEKDA
4 Kenaikan Gaji Berkala 1 Sep 2009 ( II c ) 822.2/ 78 23-02-2012
Kab.Sarmi
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
YANG DINILAI
1. N a m a Yohana Martha Borowi,A,Md.Kep
Nip 19831107 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. Kepemimpinan -
h. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep
Nip 19831107 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ IIId
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
h. a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
h. JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........
G.30.S./PKI :……………………..………………………
10. ………………………………………………………………………………...
0. RIWAYAT PEKERJAAN
SEKDA
4 Kenaikan Gaji Berkala 1 Sept 2011 ( II c ) 822.2/ 46 14-02-2012
Kab.Sarmi
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
YANG DINILAI
1. N a m a Meri Alexsanderina Wattimena,AMG
Nip 19830510 200801 2 016
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 559
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2009
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Meri Alexsanderina Wattimena,AMG
Nip 19830510 200801 2 016
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 561
NILAI RATA - RATA 80,14 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........
5. ………………………………………….......
G.30.S./PKI :……………………..……………………….........
10. ………………………………………………………………………………............
0. RIWAYAT PEKERJAAN
1 SK. CPNS Kab.Sarmi 1 Jan 2008 II/c Bupati Sarmi SK.813.2/577/Kepeg/2008 10 Sept 2008
2 SK. PNS Kab.Sarmi 1 Nov 2009 II/c Bupati Sarmi SK.813.3 - 380 20 okt 2009
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
YANG DINILAI
1. N a m a Yulia Debora Kakisina
Nip 19850622 200605 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
j. JUMLAH 559 Baik
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Yulia Debora Kakisina
Nip 19850622 200605 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 562 Baik
NILAI RATA - RATA 80,28 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
Deminikus. Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan : - ..................................................................
4. .......................................................
7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi
G.30.S./PKI
:……………………....……………………................................................................
10. ………………………………………………………..................................................
0. RIWAYAT PEKERJAAN
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.
YANG DINILAI
1. N a m a Silas Simson Wanewar
Nip 19820912 200312 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
k. JUMLAH 559 Baik
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
1. N a m a Silas Simson Wanewar
Nip 19820912 200312 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 562 Baik
NILAI RATA - RATA 80,28 Baik
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
Tanggal,…………………….………
1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI
drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007
RAHASIA
LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974
6. Pendidikan : - ..................................................................
4. .......................................................
7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi
G.30.S./PKI
:……………………....……………………................................................................
10. ………………………………………………………..................................................
0. RIWAYAT PEKERJAAN
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.