RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Nurhayati,S.Si,Apt
Nip 19740724 200801 2 013
Pangkat/ Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan Pekerjaan Apoteker
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 1988 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 83 Baik
c. Tanggung Jawab 83 Baik
d. K e t a a t a n 83 Baik
e. K e j u j u r a n 83 Baik
f. K e r j a s a m a 83 Baik
g. P r a k a r s a 83 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 589
j. NILAI RATA – RATA 84,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 – 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Nurhayati,S.Si,Apt
Nip.19740724 200801 2 013

3.DITERIMA TANGGAL,07 – 01 – 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670806 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Nurhayati,S.Si,Apt
Nip 19740724 200801 2 013
Pangkat/ Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan Pekerjaan Apoteker
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670806 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 84 Baik
c. Tanggung Jawab 84 Baik
d. K e t a a t a n 83 Baik
e. K e j u j u r a n 83 Baik
f. K e r j a s a m a 83 Baik
g. P r a k a r s a 83 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 591
j. NILAI RATA – RATA 84.42 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Nurhayati,S.Si,Apt
Nip.19740724 200801 2 013

3.DITERIMA TANGGAL,07 – 01 – 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670806 198803 1 008

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Nurhayati,S.Si,Apt
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura,24 Juli 1974
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19740724 200801 2 013
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III c

(Sejak, 01 Oktober 2011................................)

5. Jabatan : Apoteker Pelaksana Lanjutan

6. Pendidikan : - …………………....................................

1. SD Tamat Tahun 1987

2. SMP Tamat Tahun 1990

3. SMA Tamat Tahun 1993

4. Fakultas MIPA Jurusan Farmasi Tamat Tahun 2000

5. Fakultas MIPA Jurusan Farmasi ( Proteksi Apoteker

)Tamat Tahun 2004

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………........

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..……………………….........

10. ………………………………………………………………………………...........
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No
dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS Kab. Sarmi 1 Jan 2008 ( III b ) Bupati Sarmi SK.813.3/582/KEPEG/2008 10 -09 - 2008

2 SK.PNS Kab.Sarmi 1 Nov 2009 ( III b) Bupati Sarmi SK.813.3 – 377 20 Okt 2009

3 Kenaikan Pangkat 01 okt 2011 ( III c) Bupati Sarmi SK.823.3-071 30 Sept 2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01 Jan 2012 ( III c) Ka.Dinkes 822.2/35/2012 01 Fer 2012

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,01 Juli 2013

Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Nurhayati,S.Si,Apt

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19740724 200801 2 013
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Maria Tasik,A.Md.Kep
Nip 19730119 199203 2 006
Pangkat/ Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan Pekerjaan Perawat Penyelia
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 1988 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 83 Baik
c. Tanggung Jawab 83 Baik
d. K e t a a t a n 83 Baik
e. K e j u j u r a n 83 Baik
f. K e r j a s a m a 83 Baik
g. P r a k a r s a 83 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 589 Baik
j. NILAI RATA – RATA 84,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Maria Tasik,A.Md.Kep
Nip.19730119 199203 2 006

3.DITERIMA TANGGAL,07- 01- 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670806 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Maria Tasik,A.Md.Kep
Nip 19730119 199203 2 006
Pangkat/ Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan Pekerjaan Perawat Penyelia
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 1988 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 84 Baik
c. Tanggung Jawab 84 Baik
d. K e t a a t a n 83 Baik
e. K e j u j u r a n 83 Baik
f. K e r j a s a m a 83 Baik
g. P r a k a r s a 83 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 591
j. NILAI RATA – RATA 84.42 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Maria Tasik,A.Md.Kep
Nip.19730119 199203 2 006

3.DITERIMA TANGGAL,07 -01-2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670806 198803 1 008

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

5. Nama : Nurhayati,S.Si,Apt
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura,24 Juli 1974
7. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19740724 200801 2 013
8. Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III c

(Sejak, 01 Oktober 2011................................)

5. Jabatan : Apoteker Pertama Lanjutan

6. Pendidikan : - …………………....................................

6. SD Tamat Tahun 1987

7. SMP Tamat Tahun 1990

8. SMA Tamat Tahun 1993

9. Fakultas MIPA Jurusan Farmasi Tamat Tahun 2000

10. Fakultas MIPA Jurusan Farmasi ( Proteksi Apoteker

)Tamat Tahun 2004

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………........

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..……………………….........

10. ………………………………………………………………………………...........
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No
dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK.CPNS Kab. Sarmi 1 Jan 2008 ( III b ) Bupati Sarmi SK.813.3/582/KEPEG/2008 10 -09 - 2008

2 SK.PNS Kab.Sarmi 1 Nov 2009 ( III b) Bupati Sarmi SK.813.3 – 377 20 Okt 2009

3 Kenaikan Pangkat 01 okt 2011 ( III c) Bupati Sarmi SK.823.3-071 30 Sept 2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01 Jan 2012 ( III c) Ka.Dinkes 822.2/35/2012 01 Fer 2012

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,01 Juli 2013

Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Nurhayati,S.Si,Apt

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19740724 200801 2 013