UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.76 x 60% 50.86

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 387

8. Nilai rata – rata 77.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96

81.82

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU BULAN : 14 AGUSTUS S/D 14 NOPEMBER 2017

1. YANG DINILAI

a. Nama Densi Sukaisi, SST

b. NIP 19801204 200312 2 005

9. DIBUAT TANGGAL, 14 NOPEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang Penata/ III. C

d. Jabatan/Pekerjaan Staf Diklat dan PSDM

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

DANIRUL SANADI, SKM
NIP. 19731113 199301 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Danirul Sanadi, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 15 NOPEMBER 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19731113 199301 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk. I / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Diklat dan Pengembangan SDM

DENSI SUKAISI, SST
NIP. 19801204 200312 2 005
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 16 NOPEMBER 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Hj. Chandrainy Puri. M.Si

b. NIP 19680402 200604 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina/ IV.A

dr. Hj. CHANDRAINY PURI. M.Si
NIP 19680402 200604 2 004
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyususn kerangka Acuan (0,05/ berkas) - 1 berkas 100 3 bulan - - 1 berkas 80 3 bulan - 256.00 85.33

2 Mengumpulkan bahan/ Laporan kurang dari 10 sumber sejenis (0,05/ berkas) - - 78 bulan - 254.00 84.67
- 5 kegiatan 100 3 bulan 5 kegiatan 3

3 Mengolah bahan laporan secara manual (0,05/ berkas) - - 78 bulan - 254.00 84.67
- 50 berkas 100 3 bulan 50 berkas 3

4 Mengolah bahan laporan secara elektronik (0,05/ berkas) - - 78 bulan - 254.00 84.67
- 25 berkas 100 3 bulan 25 berkas 3
5 Menghimpun data kegiatan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 3 bulan - - 1 dokumen 78 3 bulan - 254.00 84.67

6 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 3 kali 100 3 bulan - - 3 kali 79 3 bulan - 255.00 85.00

7 Menginventarisir barang - 1 kali 100 3 bulan - - 1 kali 77 3 bulan - 253.00 84.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.76
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bengkulu, 14 Nopember 2017

Pejabat Penilai,

DANIRUL SANADI, SKM

NIP. 19731113 199301 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

254

0
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254
0 #VALUE! #VALUE! 254 254

0 #VALUE! #VALUE! 255 255

0 #VALUE! #VALUE! 253 253

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 14 Agustus s.d.14 Nopember 2017

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 1 berkas 100 3 bulan - - 1 berkas 80 3 bulan - 256.00 85.33

Menyiapkan kegiatan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang di RSKJS

2 - - 78 bulan - 254.00 84.67
Provinsi Bengkulu - 5 kegiatan 100 3 bulan 5 kegiatan 3
Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat masuk Seksi Diklat dan Pengembangan
3 - - 78 bulan - 254.00 84.67
SDM - 50 berkas 100 3 bulan 50 berkas 3
Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan
4 - - 78 bulan - 254.00 84.67
SDM - 25 berkas 100 3 bulan 25 berkas 3
5 Menghimpun data kegiatan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 3 bulan - - 1 dokumen 78 3 bulan - 254.00 84.67

6 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 3 kali 100 3 bulan - - 3 kali 79 3 bulan - 255.00 85.00

7 Menginventarisir barang - 1 kali 100 3 bulan - - 1 kali 77 3 bulan - 253.00 84.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.76
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bengkulu, 14 Nopember 2017

Pejabat Penilai,

DANIRUL SANADI, SKM

NIP. 19731113 199301 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

254

0
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254

0.0000 #VALUE! #VALUE! 254

254
0 #VALUE! #VALUE! 254 254

0 #VALUE! #VALUE! 255 255

0 #VALUE! #VALUE! 253 253

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Densi Sukaisi, SST
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19801204 200312 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III. C
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Staf Diklat dan PSDM
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 1 berkas 100 3 bulan -

Menyiapkan kegiatan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang di RSKJS Provinsi
2 - 5 kegiatan 100 3 bulan -
Bengkulu

3 Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat masuk Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 50 berkas 100 3 bulan -

4 Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 25 berkas 100 3 bulan -

5 Menghimpun data kegiatan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 3 bulan -

6 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 3 kali 100 3 bulan -

7 Menginventarisir barang - 1 kali 100 3 bulan -

Bengkulu, 14 Agustus 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Densi Sukaisi, SST

19731113 199301 1 002 19801204 200312 2 005
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Rapin Jayadi, S.Sos
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19790515 201001 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Pengadministrasi Kebutuhan Diklat Pegawai
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 5 berkas 100 12 bulan -

Menyiapkan kegiatan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang di RSKJS Provinsi
2 - 20 kegiatan 100 12 bulan -
Bengkulu

3 Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat masuk Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 200 berkas 100 12 bulan -

4 Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 100 berkas 100 12 bulan -

5 Menghimpun data kegiatan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 12 bulan -

6 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 12 kali 100 12 bulan -

7 Menginventarisir barang - 1 kali 100 12 bulan -

Bengkulu, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Rapin Jayadi, S.Sos

19731113 199301 1 002 19790515 201001 1 004
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Kurnia Noprita, SKM
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19831109 201001 2 033
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III. B
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Pendokumentasi Data dan Kegiatan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan dan merekapitulasi daftar hadir - 12 berkas 100 12 bulan -

2 Menyiapkan dan merekapitulasi laporan ULP dan JP - 24 berkas 100 12 bulan -

3 Menyiapkan pembuatan ikatan kerja sama (IKS) - 20 berkas 100 12 bulan -

4 Menyiapkan rekapitulasi data pegawai yang mengikuti tugas belajar/ izin belajar - 10 berkas 100 12 bulan -

5 Membantu pelaksanaan penyusunan rencana kerja - 1 dokumen 100 12 bulan -

6 Menyiapkan dokumen mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang di Rumah Sakit - 400 data 100 12 bulan -
Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

Bengkulu, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Kurnia Noprita, SKM

19731113 199301 1 002 19831109 201001 2 033
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Murhan Suhaili
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19600405 198103 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I/ II. B
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Pengadministrasi Surat
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mendokumentasikan dan mengarsipkan surat masuk Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 100 berkas 100 12 bulan -

2 Menyiapkan penggunaan ruang rapat bidang diklat dan pengembangan SDM - 12 kali 100 12 bulan -

3 Mendistribusikan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 100 berkas 100 12 bulan -

Menyiapkan pelaksanaan kegiatan promosi dan sosialisasi bidang pendidikan dan

4 - 10 kegiatan 100 12 bulan -
pengembangan SDM RSKJS Provinsi Bengkulu

5 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 12 kali 100 12 bulan -

6 Menginventarisir barang - 1 kali 100 12 bulan -

Bengkulu, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Murhan Suhaili

19731113 199301 1 002 19600405 198103 1 011
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Marzuki, S.Sos 1 Nama Murhan Suhaili
2 NIP 19640615 198703 1 005 2 NIP 19600405 198103 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I/ II. B
4 Jabatan Kasi Penunjang Medik dan Non Medik 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan pemeliharaan dan perbaikan sarana/prasarana struktur gedung perawatan unsur-
1 - 120 kali 100 12 bulan -
unsur tampak luar

2 Melakukan pergantian bola lampu dan peralatan listrik lainnya - 200 kali 100 12 bulan -

Melakukan pencatatan dan administrasi barang logistik kelistrikan dan bangunan baik masuk
3 - 250 kali 100 12 bulan -
maupun keluar

4 Membuat usulan laporan perbaikan - 255 kali 100 12 bulan -

5 Menerima laporan perbaikan dari ruangan dan mencatat ke buku register - 250 kali 100 12 bulan -

Bengkulu, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Marzuki, S.Sos Murhan Suhaili

19640615 198703 1 005 19600405 198103 1 011
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sainuri, SH 1 Nama Murhan Suhaili
2 NIP 19690821 199603 1 003 2 NIP 19600405 198103 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I/ II. B
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mendistribusikan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 100 berkas 100 12 bulan -

2 Menyiapkan penggunaan ruang rapat bidang diklat dan pengembangan SDM - 12 kali 100 12 bulan -

3 Mendistribusikan surat keluar Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 100 berkas 100 12 bulan -

Menyiapkan pelaksanaan kegiatan promosi dan sosialisasi bidang pendidikan dan

4 - 10 kegiatan 100 12 bulan -
pengembangan SDM RSKJS Provinsi Bengkulu

5 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 12 kali 100 12 bulan -

6 Menginventarisir barang - 1 kali 100 12 bulan -

Bengkulu, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sainuri, SH Murhan Suhaili

19690821 199603 1 003 19600405 198103 1 011
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sainuri, SH 1 Nama Eny Purwanti, SKM
2 NIP 19690821 199603 1 003 2 NIP 19881202 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama :

1 Menyusun kerangka acuan (0,05/ berkas) 0.6 12 berkas 100 9 bulan -

2 Mengumpulkan bahan/ laporan kurang dari 10 sumber sejenia (0,05/ berkas) 4.5 90 berkas 100 9 bulan -

3 Mengolah bahan laporan secara manual (0,05/ berkas) 4 80 berkas 100 9 bulan -

4 Mengolah bahan laporan secara elektronik (0,06/ berkas) 4.8 80 berkas 100 9 bulan -
Unsur Penunjang :
1 Mengikuti seminar/lokakarya bidang kesehatan (1 / kali) 1 1 sertifikat 100 9 bulan -

2 Menjadi anggota organisasi profesi (0,35/ tahun) 0.35 1 tahun 100 9 bulan -

15.25

Bengkulu, 01 April 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sainuri, SH Eny Purwanti, SKM

19690821 199603 1 003 19881202 200803 2 001
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Eny Purwanti, SKM
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19881202 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama :

1 Menyusun kerangka acuan (0,05/ berkas) 0.6 12 berkas 100 12 bulan -

2 Mengumpulkan bahan/ laporan kurang dari 10 sumber sejenis (0,05/ berkas) 5 100 berkas 100 12 bulan -

3 Mengolah bahan laporan secara manual (0,05/ berkas) 4 80 berkas 100 12 bulan -

4 Mengolah bahan laporan secara elektronik (0,06/ berkas) 4.8 80 berkas 100 12 bulan -
Unsur Penunjang :
1 Mengikuti seminar/lokakarya bidang kesehatan (1 / kali) 2 2 sertifikat 100 12 bulan -

2 Menjadi anggota organisasi profesi (0,35/ tahun) 0.35 1 tahun 100 12 bulan -

16.75

Bengkulu, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Eny Purwanti, SKM

19731113 199301 1 002 19881202 200803 2 001
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Danirul Sanadi, SKM 1 Nama Eny Purwanti, SKM
2 NIP 19731113 199301 1 002 2 NIP 19881202 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama :

1 Menyusun kerangka acuan (0,05/ berkas) 1 20 berkas 100 12 bulan -

2 Mengumpulkan bahan/ laporan kurang dari 10 sumber sejenia (0,05/ berkas) 6 120 berkas 100 12 bulan -

3 Mengolah bahan laporan secara manual (0,05/ berkas) 7.5 150 berkas 100 12 bulan -

4 Mengolah bahan laporan secara elektronik (0,06/ berkas) 9 150 berkas 100 12 bulan -
Unsur Penunjang :
1 Mengikuti seminar/lokakarya bidang kesehatan (1 / kali) 2 2 sertifikat 100 12 bulan -

2 Menjadi anggota organisasi profesi (0,35/ tahun) 0.35 1 tahun 100 12 bulan -

25.85

Bengkulu, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Danirul Sanadi, SKM Eny Purwanti, SKM

19731113 199301 1 002 19881202 200803 2 001
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sainuri, SH 1 Nama Eny Purwanti, SKM
2 NIP 19690821 199603 1 003 2 NIP 19881202 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan surat izin pra penelitian, penelitian dan telah selesai penelitian mahasiswa - 120 berkas 100 12 bulan -

2 Menyiapkan dokumen penerimaan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang - 30 berkas 100 12 bulan -

Mengetik surat tugas pegawai yang mengikuti pelatihan/seminar/workshop dan menjadi

3 - 30 dokumen 100 12 bulan -
narasumber

4 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 5 berkas 100 12 bulan -

5 Mengusulkan kebutuhan barang dan ATK - 12 kali 100 12 bulan -

6 Menyiapkan kegiatan diklat/ workshop di lingkungan Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto - 5 kegiatan 100 12 bulan -
Provinsi Bengkulu

Bengkulu, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sainuri, SH Eny Purwanti, SKM

19690821 199603 1 003 19881202 200803 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Maret 2016

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyiapkan surat izin prapenelitian, penelitian dan telah selesai penelitian mahasiswa - 60 berkas 100 3 bulan - - 60 berkas 88 3 bulan - 264.00 88.00

2 Menyiapkan dokumen penerimaan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/ magang - 10 berkas 100 3 bulan - - 10 berkas 87 3 bulan - 263.00 87.67

3 Mengetik surat tugas pegawai yang mengikuti pelatihan/seminar/ workshop dan menjadi narasumber - 20 dokumen 100 3 bulan - - 15 dokumen 85 3 bulan - 236.00 78.67

4 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 5 berkas 100 3 bulan - - 5 berkas 87 3 bulan - 263.00 87.67

5 Menghimpun data kegiatan untuk laporan tahunan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 3 bulan - - 1 dokumen 86 3 bulan - 262.00 87.33
Menyiapkan kegiatan diklat/ worshop di lingkungan Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi
6 - 5 kegiatan 100 3 bulan - - 5 kegiatan 86 3 bulan - 262.00 87.33
Bengkulu

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.11
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bengkulu, 31 Maret 2016

Pejabat Penilai,

SAINURI, SH
NIP. 19690821 199603 1 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

1 78.66666667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 236

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262

1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

262

0
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 264
264

0.0000 #VALUE! #VALUE! 263

263

0.0000 #VALUE! #VALUE! 236

236

0.0000 #VALUE! #VALUE! 263

263

0 #VALUE! #VALUE! 262

262

0 #VALUE! #VALUE! 262

262
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sainuri, SH 1 Nama Eny Purwanti, SKM
2 NIP 19690821 199603 1 003 2 NIP 19881202 200803 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III. D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala Seksi Diklat dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu 5 Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan surat izin prapenelitian, penelitian dan telah selesai penelitian mahasiswa - 60 berkas 100 12 bulan -

2 Menyiapkan dokumen penerimaan mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik/magang - 10 berkas 100 12 bulan -

Mengetik surat tugas pegawai yang mengikuti pelatihan/seminar/ workshop dan menjadi
3 - 20 dokumen 100 12 bulan -
narasumber

4 Mengetik surat pengantar tugas belajar / izin belajar - 5 berkas 100 12 bulan -

5 Menghimpun data kegiatan untuk laporan tahunan Seksi Diklat dan Pengembangan SDM - 1 dokumen 100 12 bulan -

Menyiapkan kegiatan diklat/ workshop di lingkungan Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto
6 - 5 kegiatan 100 12 bulan -
Provinsi Bengkulu

Bengkulu, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sainuri, SH Eny Purwanti, SKM

19690821 199603 1 003 19881202 200803 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.44 x 60% 52.46

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

84.78

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA JANGKA WAKTU PENILAIAN

SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU BULAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. Nama Eny Purwanti, SKM

b. NIP 19881202 200803 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III. A

d. Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

DANIRUL SANADI, SKM
NIP. 19731113 199301 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Danirul Sanadi, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19731113 199301 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Diklat dan Pengembangan SDM

ENY PURWANTI, SKM
NIP. 19881202 200803 2 001
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Hj. Chandrainy Puri. M.Si

b. NIP 19680402 200604 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.A

dr. Hj. CHANDRAINY PURI. M.Si
NIP 19680402 200604 2 004
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.36 x 60% 52.42

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

84.66

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA JANGKA WAKTU PENILAIAN

SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. Nama Eny Purwanti, SKM

b. NIP 19881202 200803 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III. A

d. Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

DANIRUL SANADI, SKM
NIP. 19731113 199301 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Danirul Sanadi, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19731113 199301 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Diklat dan Pengembangan SDM

ENY PURWANTI, SKM
NIP. 19881202 200803 2 001
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Hj. Chandrainy Puri. M.Si

b. NIP 19680402 200604 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.A

dr. Hj. CHANDRAINY PURI. M.Si
NIP 19680402 200604 2 004
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu

 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan Analis Kepegawaian Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama : Memeriksa berkas usul kenaikan pangkat PNS (0,006/berkas) 0.06 10 berkas 100 12 bulan -

Menyiapkan bahan penilaian dan penetapan angka kredit jabatan fungsional

2 0.2 10 berkas 100 12 bulan -
(0.020/berkas)

3 Memeriksa permohonan perpindahan pegawai (0.006/berkas) 0.06 10 berkas 100 12 bulan -

Unsur Penunjang : Menjadi anggota aktif organisasi profesi analis kepegawaian

4 0.250 1 kali 100 12 bulan -
tingkat provinsi

5 100 6 bulan -

6 100 12 bulan -

7 100 12 bulan -

0.32
Bengkulu, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama : Memeriksa berkas usul kenaikan pangkat PNS (0,006/berkas)

1 0.06 10 berkas 100 12 bulan - 0 105 berkas 85 11 bulan - 1219.33 406.44

Menyiapkan bahan penilaian dan penetapan angka kredit jabatan fungsional

2 (0.020/berkas) 0.2 10 berkas 100 12 bulan - 0 118 berkas 91 12 bulan - 1347.00 449.00

3 Memeriksa permohonan perpindahan pegawai (0.006/berkas) 0.06 10 berkas 100 12 bulan - 0 180 berkas 85 12 bulan - 1961.00 653.67

Unsur Penunjang : Menjadi anggota aktif organisasi profesi analis kepegawaian

4 tingkat provinsi 0.250 1 kali 100 12 bulan - 0 100 kali 83 12 bulan - 10159.00 3386.33

0
5 0 0 0 100 6 bulan - 0 24 0 85 4 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

0
6 0 0 0 100 12 bulan - 0 2 0 76 8 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

0
7 0 0 0 100 12 bulan - 0 12 0 78 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
3
3

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

1,226.86
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Bengkulu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 406.4444444 8.333333333333 #VALUE! 1050 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667

#VALUE! #VALUE! 1219.333333

1 449 0 #VALUE! 1180 91 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 1347
1 653.6666667 0 #VALUE! 1800 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 1961

1 3386.333333 0 #VALUE! 10000 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 10159
0 0 33.33333333333 #VALUE! #DIV/0! 85 66.666666667 #VALUE! 109.33333333 66.666666667 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 33.33333333333 #VALUE! #DIV/0! 76 66.666666667 #VALUE! 109.33333333 66.666666667

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

4
 8.3333 #VALUE! #VALUE! 1219.33333
1219.333

0.0000 #VALUE! #VALUE! 1347

1347
0.0000 #VALUE! #VALUE! 1961 1961

0.0000 #VALUE! #VALUE! 10159

10159
33.3333333 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

33.3333333 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
1,226.86 x 60% 736.12

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 87 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan 85 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 507

8. Nilai rata – rata 84.50 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.50 x 40% 33.80

769.92

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan Analis Kepegawaian Pertama

e. Unit Organisasi 0
0
0
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
0
e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi