RAHASIA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN
Sehubungan Kepala Puskesmas Rante Angin Masih Lowong Sebagai Pejabat Penilai
maka Pejabat Penilai ditandatangani oleh Sekretaris Dinas Kesehatan

Tanggal ……………………………………….
9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2009
PEJABAT PENILAI

Bahnud.P,SE
NIP. 590 005 420
10. DITERIMA TANGGAL : 5 - 1 - 2010
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria
NIP. 19800805 200604 2 022
11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2010
ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes
NIP. 19690817 199501 1 002
RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2009

1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria

b. NIP 19800805 200604 2 022

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Bahnud.P,SE

b. NIP 590 005 420

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / IV a

d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 19690817 199501 1 002

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tk.I / Gol IV b

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 78 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 78 Baik

g. Prakarsa 78 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 559 Baik

j. NILAI RATA - RATA 79.8 Baik
RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….
9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2008
PEJABAT PENILAI

Bahnud.P,SE
NIP. 590 005 420
10. DITERIMA TANGGAL : 5 - 1 - 2009
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria
NIP. 590 019 545
11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2009
ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes
NIP. 140 315 354
RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN
Sehubungan Kepala Puskesmas Rante Angin Masih Lowong Sebagai Pejabat Penilai
maka Pejabat Penilai ditandatangani oleh Sekretaris Dinas Kesehatan

Tanggal ……………………………………….
9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2008
PEJABAT PENILAI

Bahnud.P,SE
NIP. 590 005 420
10. DITERIMA TANGGAL : 5 - 1 - 2009
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj,Siati
NIP. 140 095 450
11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2009
ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes
NIP. 140 315 354
RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….
DIBUAT TANGGAL :
PEJABAT PENILAI

( )
NIP.
DITERIMA TANGGAL :
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( )
NIP.
DITERIMA TANGGAL :
ATASAN PEJABAT PENILAI

( )
NIP.
RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2008

1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria

b. NIP 590 019 545

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Bahnud.P,SE

b. NIP 590 005 420

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 140 315 354

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / Gol IV a

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 78 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 558 Baik

j. NILAI RATA - RATA 79.7 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2008
1 YANG DINILAI
a. Nama Hj.Siati

b. NIP 140 095 450

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Bahnud.P,SE

b. NIP 590 005 420

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 140 315 354

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / Gol IV a

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 83 Baik

c. Tanggung Jawab 83 Baik

d. Ketaatan 84 Baik

e Kejujuran 85 Baik

f. Kerjasama 85 Baik

g. Prakarsa 85 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 596 Baik

j. NILAI RATA - RATA 85.1 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : s/d 20
1 YANG DINILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat / Golongan Ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat / Golongan Ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat / Golongan Ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Organisasi
4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e Kejujuran

f. Kerjasama
g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

JUMLAH

NILAI RATA - RATA

RAHASIA
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTE ANGIN

Nama : Asmaria,SKM
NIP : 19800805 200604 2 022
Pangkat / Golongan : Penata Muda / Gol.III a
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Rante Angin

Daftar Hadir Tahun 2015

Absen
No Bulan Keterangan
Hadir Izin Sakit Alpa Cuti DL

1. Januari 21 0 0 0 0 0

2. Februari 19 0 0 0 0 0

3. Maret 21 1 0 0 0 0

4. April 21 0 0 0 0 0

5. Mei 19 0 0 0 0 0

6. Juni 21 2 0 0 0 0

Mengetahui : Rante Angin,01 Juli 2015

Kepala Puskesmas Rante Angin Pembuat Daftar

H.Mansur Marhayati,SKM
Nip.19581231 198911 1 013 Nip.19641010 198903 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTE ANGIN

Nama : Mahadin

NIP : 19780505 201001 1 032

Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / Gol.II b

Jabatan : Staf

Unit Kerja : Puskesmas Rante Angin

Daftar Hadir Tahun 2015

Absen
No Bulan Keterangan
Hadir Izin Sakit Alpa Cuti DL

1. Januari 18 3 0 0 0 0

2. Februari 10 9 0 0 0 0

3. Maret 17 5 0 0 0 0

4. April 18 3 0 0 0 0

5. Mei 13 3 3 0 0 0

6. Juni 11 8 2 0 0 0

Mengetahui : Rante Angin,01 Juli 2015

Kepala Puskesmas Rante Angin Pembuat Daftar

H.Mansur Marhayati,SKM

Nip.19581231 198911 1 013 Nip.19641010 198903 2 024

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTE ANGIN

Nama : Zakiyah Darajat,A.Md.Keb

NIP : 198801202011012019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I,Gol.II/d
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Rante Angin

Daftar Hadir Tahun 2015

Absen
No Bulan Keterangan
Hadir Izin Sakit Alpa Cuti DL TL

1 Januari 21 0 0 0 0 0 0

2 Februari 19 0 0 0 0 0 0

3 Maret 22 0 0 0 0 0 0

4 April 15 3 3 0 0 0 0

5 Mei 19 0 0 0 0 0 0

6 Juni 21 0 0 0 0 0 0

7 Juli 16 2 0 0 0 0 1

8 Agustus 17 3 0 0 0 0 0

9 September 15 4 0 0 0 0 2

10 Oktober 20 0 1 0 0 0 0

11 November 21 0 0 0 0 0 0

12 Desember 20 0 0 0 0 0

Mengetahui : Rante Angin, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Rante Angin Pembuat Daftar

H.Mansur Marhayati,SKM
Nip.19581231 198911 1 013 Nip.19641010 198903 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTE ANGIN

Nama : Harma Hasbi,A.Md.Keb

NIP : 19880924 201101 2 011

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I,Gol.II/d

Jabatan : Staf

Unit Kerja : Puskesmas Rante Angin

Daftar Hadir Tahun 2015

Absen
No Bulan Keterangan
Hadir Izin Sakit Alpa Cuti DL TL

1 Januari 21 0 0 0 0 0 0

2 Februari 19 0 0 0 0 0 0

3 Maret 22 0 0 0 0 0 0

4 April 21 0 0 0 0 0 0

5 Mei 17 2 0 0 0 0 0

6 Juni 21 0 0 0 0 0 0

7 Juli 16 2 0 0 0 0 1

8 Agustus 19 1 0 0 0 0 0

9 September 19 0 0 0 0 0 2

10 Oktober 18 3 0 0 0 0 0

11 November 20 0 0 0 0 1 0

12 Desember 20 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Rante Angin, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Rante Angin Pembuat Daftar

H.Mansur Marhayati,SKM
Nip.19581231 198911 1 013 Nip.19641010 198903 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTE ANGIN

Nama : Harma Hasbi,A.Md.Keb

NIP : 19880924 201101 2 011
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I,Gol.II/d
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Rante Angin

Daftar Hadir Tahun 2015

Absen
No Bulan Keterangan
Hadir Izin Sakit Alpa Cuti DL TL
1 Januari 21 0 0 0 0 0 0
2 Februari 19 0 0 0 0 0 0
3 Maret 22 0 0 0 0 0 0
4 April 21 0 0 0 0 0 0
5 Mei 17 2 0 0 0 0 0
6 Juni 21 0 0 0 0 0 0
7 Juli 16 2 0 0 0 0 1
8 Agustus 19 1 0 0 0 0 0
9 September 19 0 0 0 0 0 2
10 Oktober 18 3 0 0 0 0 0
11 November 20 0 0 0 0 1 0
12 Desember 20 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Rante Angin, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Rante Angin Pembuat Daftar

H.Mansur Marhayati,SKM
Nip.19581231 198911 1 013 Nip.19641010 198903 2 024
 ANAK LAMPIRAN 1 - P KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Asmaria
2. Nip : 19800805.200604.2.022
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pomalaa,5 Agustus 1980
4. Pangkat / Gol ruang / TMT : Pengatur Muda Tk.I / II b / 1 Oktober 2008
5. Jabatan / Eselon : Staf Puskesmas Rante Angin
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat : Kec.Rante Angin,Kab.Kolaka Utara

No Riwayat Pekerjaan Dari Tgl / Bln s/d Tgl / Bln / Thn Gol.Ruang Instansi Induk Keterangan

1. CPNS 1 April 2006 s/d 30 Juni 2007 II / a Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2. PNS 1 Juli 2007 s/d 30 September 2008 II / a Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

3. Perawat Pelaksana 1 Oktober 2008 s/d 27 September 2009 II / b Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4. Staf 28 September 2009 Sampai Sekarang II / b Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

Lasusua,02 Januari 2013

An.Bupati Kolaka Utara
Kepala Dinas kesehatan
Kab.Kolaka Utara

Alias,SKM,M.Kes
Pembina Utama Muda,IV/c
Nip.19690817.199501.1.002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS RANTE ANGIN
Jln.Pemuda No.126 Kec.Ranteangin Kab.Kolaka Utara 93956

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Asmaria,SKM
2. NIP : 19800805 200604 2 022
3. Tempat Tanggal Lahir : Pomalaa,5 Agustus 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan : Staf Puskesmas Rante Angin
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / Gol. III a
9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 06 Bulan,Masa Kerja Tambahan
01 Tahun 11 Bulan,Masa Kerja Seluruhnya
10 Tahun 05 Bulan
10. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 823.3/265/2013 dengan Gaji
Pokok Sebesar Rp. 2.475.100,- Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2013
11. Alamat : Desa Rante Baru/Kec. Rante Angin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat Penghasilan : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Istri/suami dan Sekolah AK,AT,AA
Lahir/Umur Perkawinan
Anak
1. Uksar 1-8-1978/36 th 2 - 1 - 2002 Wiraswasta Suami
2. Muh.Daffa Rifqi 8-5-2004/10 th - SD AK
3. Muh.Dzakiy Nur 27-7-2010/4 th - TK AK
Hidayah

d. Jumlah Anak 2 Seluruhnya 3 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
ditanggung dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang-Undang
yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang bukan seharusnya menjadi hak saya.

Mengetahui : Ranteangin,05 Maret 2015

Ka.Puskesmas Ranteangin Yang Membuat

(H.MANSUR) (ASMARIA,SKM)
Penata Tk.I Gol.III/d Nip.19800805 200604 2 022
Nip.19581231 198911 1 013

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat HP. 0823 9619 5433
Pin BB 74096396
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS RANTE ANGIN
Jln.Pemuda No.126 Kec.Ranteangin Kab.Kolaka Utara 93956

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zakiyah Darajat,Amd.Keb
2. NIP : 19880120 201101 2 019
3. Tempat Tanggal Lahir : Rante Baru, 20 Januari 1988
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan : Staf Puskesmas Ranteangin
8. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / IId
9. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 09 Bulan,Masa Kerja Tambahan
01 Tahun 05 Bulan,Masa Kerja Seluruhnya
07 Tahun 02 Bulan
10. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 823.2/61/2013 dengan Gaji
Pokok Sebesar Rp.2.097.700,- Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2013
11. Alamat : Desa Rante Baru/Kec. Rante Angin

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat Penghasilan : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No Istri/suami dan Sekolah AK,AT,AA
Lahir/Umur Perkawinan
Anak

d. Jumlah Anak 0 Seluruhnya 0 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
ditanggung dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang-Undang
yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang bukan seharusnya menjadi hak saya.

Mengetahui : Ranteangin,05 Maret 2015

Ka.Puskesmas Ranteangin Yang Membuat

(H.MANSUR) (Zakiyah Darajat,Amd,Keb)

Penata Tk.I Gol.III/d Nip.19840403 200604 2 017
Nip.19581231 198911 1 013

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat HP. 0812 4260 8472
Pin BB 525aaff1
Maret 2015

0604 2 022
Maret 2015

t,Amd,Keb)
0604 2 017
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….
9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2007
PEJABAT PENILAI

Bahnud.P,SE
NIP. 590 005 420
10. DITERIMA TANGGAL : 3 - 1 - 2008
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria
NIP. 590 019 545
11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2008
ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes
NIP. 140 315 354
RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2007

1 YANG DINILAI

a. Nama Asmaria

b. NIP 590 019 545

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda / II a

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana Pemula

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Bahnud.P,SE

b. NIP 590 005 420

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 140 315 354

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina / Gol IV a

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 77 Baik

c. Tanggung Jawab 78 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 78 Baik

g. Prakarsa 77 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 557 Baik

j. NILAI RATA - RATA 79.5 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : April s/d Desember 2006

1 YANG DINILAI

a. Nama Asmaria

b. NIP 590 019 545

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda / Gol.II a

d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Pemula

e. Unit Organisasi Dinkes, KB dan Kessos Kab. Kolut

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama H.A.Kaharuddin,BSC,S.Sos

b. NIP 140 073 469

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Gol IV/a

d. Jabatan / Pekerjaan Ka.Bag.Tata Usaha

e. Unit Organisasi Dinkes, KB dan Kessos Kab. Kolut

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Muhlis Usman,SE

b. NIP 590 008 046

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tk.I Gol IV/b

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinkes, KB dan Kessos Kab. Kolut

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 77 Baik

c. Tanggung Jawab 78 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 77 Baik

f. Kerjasama 78 Baik

g. Prakarsa 77 Baik

h. Kepemimpinan - -

556 Baik

79.4 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….
8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….
9. DIBUAT TANGGAL : 30 - 12 - 2006
PEJABAT PENILAI

H.A.Kaharuddin,BSC,S.Sos
NIP. 140 073 469
10. DITERIMA TANGGAL : 03 - 01 - 2007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria
NIP.590 019 545
11. DITERIMA TANGGAL : 05 - 01 - 2007
ATASAN PEJABAT PENILAI

Muhlis Usman,SE
NIP.590 008 046
RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….

8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….

9. DIBUAT TANGGAL : 29 - 12 - 2010

PEJABAT PENILAI

Basri Mahmud SKM,M.Kes

NIP.19770525 200501 1 003

10. DITERIMA TANGGAL : 3 - 1 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria
NIP.19800805 200604 2 022

11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

A.Esse Puji P,SKM,M.Kes

NIP.010 498 005

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2010
1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria

b. NIP 19800805 200604 2 022

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Basri Mahmud,SKM,M.Kes

b. NIP 19770525 200501 1 003

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I, Gol.III/C

d. Jabatan / Pekerjaan Lektor/Dosen di pekerjakan

e. Unit Organisasi STIK Makassar

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama A.Esse Puji P,SKM,M.Kes

b. NIP 010 498 005

c. Pangkat / Golongan Ruang Lektor

d. Jabatan / Pekerjaan Ketua

e. Unit Organisasi STIK Makassar

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 79 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 560 Baik

j. NILAI RATA - RATA 80 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2011
1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria

b. NIP 19800805 200604 2 022

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b

d. Jabatan / Pekerjaan PNS Tugas Belajar

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H.Mansur

b. NIP 19581231 198911 1 013

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata , Gol.III/C

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Rante Angin

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 19690817 199501 1 002

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tk,I,Gol IV/b

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 79 Baik

d. Ketaatan 78 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 79 Baik

g. Prakarsa 78 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 561 Baik

j. NILAI RATA - RATA 80.1 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….

8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….

9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2011

PEJABAT PENILAI

H.Mansur

NIP.19581231 198911 1 013

10. DITERIMA TANGGAL : 2 - 1 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria

NIP.19800805 200604 2 022

11. DITERIMA TANGGAL : 9 - 1 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes

NIP.19690817 199501 1 002

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2012
1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria

b. NIP 19800805 200604 2 022

c. Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Muda Tk.I / II b

d. Jabatan / Pekerjaan Staf

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H.Mansur

b. NIP 19581231 198911 1 013

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata , Gol.III/C

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Rante Angin

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 19690817 199501 1 002

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Utama Muda,Gol IV/c

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 79 Baik

d. Ketaatan 79 Baik

e Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 79 Baik

g. Prakarsa 78 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 562 Baik

j. NILAI RATA - RATA 80.2 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….

8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….

9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2012

PEJABAT PENILAI

H.Mansur

NIP.19581231 198911 1 013

10. DITERIMA TANGGAL : 2 - 1 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria

NIP.19800805 200604 2 022

11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes

NIP.19690817 199501 1 002

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Desember 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama Asmaria,SKM
b. NIP 19800805 200604 2 022

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda, Gol.III/a

d. Jabatan / Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama H.Mansur

b. NIP 19581231 198911 1 013

c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Tk.I , Gol.III/d

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Rante Angin

e. Unit Organisasi Puskesmas Rante Angin

3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Alias,SKM,M.Kes

b. NIP 19690817 199501 1 002

c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Utama Muda,Gol IV/c

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kolaka Utara

4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan 91 Amat Baik

b. Prestasi Kerja 78 Baik

c. Tanggung Jawab 80 Baik

d. Ketaatan 79 Baik

e Kejujuran 78 Baik

f. Kerjasama 79 Baik

g. Prakarsa 78 Baik

h. Kepemimpinan - -

i. JUMLAH 563 Baik

j. NILAI RATA - RATA 80.4 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal ……………………………………….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal ………………………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ……………………………………….

8. LAIN-LAIN

Tanggal ……………………………………….

9. DIBUAT TANGGAL : 31 - 12 - 2013

PEJABAT PENILAI

H.Mansur

NIP.19581231 198911 1 013

10. DITERIMA TANGGAL : 2 - 1 - 2014

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Asmaria,SKM

NIP.19800805 200604 2 022

11. DITERIMA TANGGAL : 7 - 1 - 2014

ATASAN PEJABAT PENILAI

Alias,SKM,M.Kes

NIP.19690817 199501 1 002

RAHASIA