KODE FORM : FRC

TANGGAL EFEKTIF: 01 MARET 2023

REVISI :-

FORMULIR CREW

*WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP DAN JELAS

*JIKA TIDAK ADA MAKA DITULIS TIDAK ADA

Nama :
Alamat : Pas Foto

3x4
HP :
Email :
Ukuran Sepatu Safety :
Ukuran Wearpack :
Agama :
Tempat / tgl lahir :
COC : GMDSS □ ada □ tidak ada
COE : ORU □ ada □ tidak ada
No. KTP :
No. KK :
No. NPWP :
No. BPJS Kesehatan :
No. BPJS Ketenagakerjaan :
Rekening : Bank : a/n:
Status Perkawinan :
Nama Istri :
Jumlah Tanggungan :

Nama Orang Tua Keterangan

Ayah Kandung : □ masih ada □ almarhum
Ibu Kandung : □ masih ada □ masih ada
Kontak yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Nama : Hubungan :
Alamat :

No. Telp / HP :
Pendidikan Tahun s/d Tahun
SMA / SMK
Akademi / Universitas
Lain - lain

Tgl. Masuk Kerja :

Nama Kapal / Jabatan :

Pernah bekerja di PT. Pelayaran Nasional Santan Prima Bahari / PT. Santan Global Maritim / PT. Prima Armada Maritim:
□ pernah □ tidak pernah
Periode :
Nama Kapal / Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menyanggupi dan melaksanakan segala ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan yang
berlaku di PT. Pelayaran Nasional Santan Prima Bahari.

Banjarmasin, 00 Juni 2023

007/CRW/F.FRC/III/2023
Halaman 1 Dari 2 Telah Disahkan Oleh Legal dan Document Support
 007/CRW/F.FRC/III/2023
Halaman 2 Dari 2 Telah Disahkan Oleh Legal dan Document Support