BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013, tentang
Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai Nota Pesanan Nomor :
900/699.4/Dinkes/2013, tanggal 13 Mei 2013 dengan rincian sebagai berikut :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK
Yang diserahkan oleh CV Baruta Jaya kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

]]

CV. BARUTA JAYA

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

SILFIANI TAENA 5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

Direktris

6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)

Mengetahui :
Plt Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan

EKA SILAWATI SIPATU AMK,S.Pd.M.Kes

NIP. 19630923 198410 2 004
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013 ,
tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai Nota Pesanan
Nomor : 900/699.3/Dinkes/2013, tanggal 13 Mei 2013 dengan rincian sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK
Yang diserahkan oleh Fc.Dhilla Copy kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

Fc Dhilla Copy 2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

MOH.RUSDIN AGAMA

Pimpinan 6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013 ,
tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai Nota Pesanan
Nomor : 900/699.2/Dinkes/2013, tanggal 13 Mei 2013 dengan rincian sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK
Yang diserahkan oleh Fc.Dhilla Copy kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

Fc Dhilla Copy 2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

MOH.RUSDIN AGAMA

Pimpinan 6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

 Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013 ,
tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai Nota Pesanan
Nomor : 900/825/Dinkes/2013, tanggal 13 Mei 2013 dengan rincian sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK
Yang diserahkan oleh Fc.Dhilla Copy kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

Fc Dhilla Copy 2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

MOH.RUSDIN AGAMA

Pimpinan 6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)

MENGETAHUI :

KEPALA KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
 H.Ramli, SKM, MM
NIP. 19640916 198503 1 009
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /Dinkes / 2013

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013, tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa
Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai SPK Nomor : 900/987.2/Dinkes/2013, tanggal 3 Juli 2013 dengan rincian sebagai
berikut :

Hasil
Pemeriksaan dinyatakan :
A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK

Yang diserahkan oleh CV.Cahya Lima Abadi kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Banggai Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

CV CAHAYA LIMA ABADI 1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

 4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

RAMLI UMAR

Direktur
6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013, tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa
Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai SPK Nomor : 900/973.1/Dinkes/2013, tanggal 2 Juli 2013 dengan rincian sebagai
berikut :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK

Yang diserahkan oleh CV.ANDALA GROUP kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten
Banggai Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

CV ANDALA GROUP 1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

 4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)

UTEN GANI
6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)
Direktur

7. HUSIN MONGKO (........................................)

BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomor : 900/ /Dinkes/2013

Pada hari Senin Tanggal Dua puluh Dua bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Jabbar Killa : Pejabat Pelaksana Teknis Program Upaya Kesehatan

Masyarakat selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. UTEN GANI : Pimpinan “CV ANDALA GROUP” selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1. Meja Kantor 5 Unit Rp.1.996.000, Rp. 9.980.000.

Jumlah Rp. 9.980.000.

Barang tersebut diterima oleh PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan lengkap.

Salakan, 2013

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan “CV.ANDALA GROUP”

Jabbar Killa UTEN GANI

NIP. 19680821 198803 1 006 Direktur

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan
Selaku Pengguna Anggaran

H. Ramli, SKM, MM
NIP. 19640916 198503 1 009
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tiga belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Umar Uloli, S, Sos Jabatan Ketua/Anggota

2. Nurfrudin Tonang, S. Sos Jabatan Sekretaris/Anggota

3. Moh. Adnan Datu Adam, SE Jabatan Anggota

4. Hamdani Mania, S. Kom Jabatan Anggota

5. Abd. Kader Awaluddin, S. Sos Jabatan Anggota

6. Moh. Satir S. Parakasi Jabatan Anggota

7. Husin Mongko Jabatan Anggota

Berdasarkan Keputusan Bupati Banggai Kepulauan Nomor : 104 Tahun 2013 tanggal 24 Mei 2013, tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa
Barang dan Jasa, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai SPK Nomor : 900/973.1/Dinkes/2013, tanggal 2 Juli 2013 dengan rincian sebagai
berikut :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

A.BAIK BARU
B. KURANG BAIK
Yang diserahkan oleh CV.U G I kepada Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Kepulauan dalam keadaan baik, baru dan lengkap di Salakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA

CV ANDALA GROUP 1. UMAR ULOLI, S. Sos (................................ . . . .)

2. NURFRUDIN TONANG, S. Sos (................................ . . . .)

3. MOH. ADNAN DATU ADAM, SE (..........................................)

4. HAMDANI MANIA, S. Kom (.........................................)

ATI LAKAIYA
5. ABD. KADER AWALUDDIN (.........................................)
Direktris

6.. MOH. SATIR S. PARAKASI (........................................)

7. HUSIN MONGKO (........................................)