Anda di halaman 1dari 4

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL

…………………………………………… JANGKA WAKTU PENILAIAN


…………………………………………… BULAN JANUARI S/D DESEMBER ……

1 YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

4. ………

RAHASIA
RAHASIA

4. PENILAIAN

NILAI KETERANGAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA–RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, _____________________

6. …………

RAHASIA
RAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI


ATAS KEBERATAN

Tanggal,______________________

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,_______________________
8. …………

RAHASIA
RAHASIA

8. LAIN-LAIN

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL,


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(…………………………………….)

11. DITERIMA TANGGAL,


ATASAN PEJABAT PENILAI

(……………………………………. )

RAHASIA

Anda mungkin juga menyukai