1 YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi
4. ………
RAHASIA
RAHASIA
4. PENILAIAN
NILAI KETERANGAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA–RATA
Tanggal, _____________________
6. …………
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,______________________
Tanggal,_______________________
8. …………
RAHASIA
RAHASIA
8. LAIN-LAIN
PEJABAT PENILAI
(…………………………………….)
(……………………………………. )
RAHASIA