RAHASIA

DAFT AR PENILAI AN PELAKS AN AAN PEKERJ AAN

PEG AW AI NEGERI SIPIL
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN
KEBUDAYAAN
TANGGAL 01 JANUARI s/d 31 DESEMBER (thn)
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1 YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP

c. Golongan/ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

RAHASIA
 RAHASIA

4. PENILAIAN

NILAI KETERANGAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. JUMLAH

j. NILAI RATA–RATA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, _____________________

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, _____________________

RAHASIA
 RAHASIA

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, _____________________

8. LAIN-LAIN

Tanggal, _____________________

9. DIBUAT TANGGAL, (tanggal)

PEJABAT PENILAI

(nama pejabat penilai)

NIP. (NIP pejabat penilai)

10. 10. DITERIMA TANGGAL, (tanggal)

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(nama pegawai yang dinilai)

NIP. (NIP pegawai yang dinilai)

11. DITERIMA TANGGAL, (tanggal)

ATASAN PEJABAT PENILAI

(nama atasan pejabat penilai)

NIP. (NIP atasan pejabat penilai)

RAHASIA