Contoh Format DP-3

LOGO
PTS (1)

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
DOSEN TETAP YAYASAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN (3)

NAMA PERGURUAN TINGGI (2) BULAN ..........................
s/d ....................................

1 YANG DINILAI (4)

a. Nama
b. NIDN
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
2 PEJABAT PENILAI (5)
a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI (6)
a. Nama
b. NIP/NIDN
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan :
 Struktural
 Akademik
e. Unit Kerja :
 Perguruan Tinggi
Swasta
 Fakultas
 Program Studi
4 PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DINILAI (7) KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA - RATA

R A H A S I A
Contoh Format DP-3
Contoh Format DP-3

R A H A S I A
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………….
….

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
……………………………..

8. LAIN – LAIN

Tanggal,
……………………………...

9. DIBUAT TANGGAL,
………………………….
PEJABAT PENILAI

Stempel PTS

(Dekan / Puket / Pudir)

NIP/NIDN:

10. DITERIMA
TANGGAL, ............................................
DOSEN TETAP YAYASAN YANG DINILAI,

(......................................................)
NIDN :

11. DITERIMA
TANGGAL, .......................................
ATASAN PEJABAT PENILAI

Stempel PTS

(Rektor / Ketua / Direktur)

NIP/NIDN :
Contoh Format DP-3

R A H A S I A