Lampiran 1.

Jurnal Harian Kegiatan Bimbingan dan Konseling

JURNAL HARIAN
KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
SEMESTER ...... (GANJIL/GENAP) BULAN: .............................
TAHUN PELAJARAN ....................................

Kelas : ................................ Minggu : I/ II/ III/ IV

Tanggal Sasaran
No. Kegiatan Kegiatan Kegiatan Layanan Hasil yang Dicapai

Tempat, Tanggal, bulan,

tahun Guru BK/Konselor,

.........................................
NIP -

Lampiran 2. Format Laporan Kunjungan Rumah

 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
SEMESTER… (GANJIL/GENAP)
TAHUN PELAJARAN….....

1 Nama peserta didik/konseli diisi nama peserta didik/konseli

2 Kelas/Semester diisi kelas/semester peserta didik/konseli
3 Bidang Layanan diisi Pribadi/Sosial/Belajar/Karir
4 Topik/Permasalahan diisi masalah yang dialami peserta didik/konseli
5 Fungsi layanan diisi layanan sesuai fungsi BK
diisi jika ada pihak lain yang terkait dengan
6 Pihak yang Terlibat masalah yang dihadapi peserta didik/konseli
(seperti: wali kelas, guru mata pelajaran, dll)
Diisi tujuan diadakan kunjungan rumah
7 berkaitan dengan kehidupan peserta didik/ konseli
Tujuan Kegiatan
di sekolah.
Diuraikan gambaran ringkas masalah/kehidupan
8 Gambaran ringkas masalah peserta didik/konseli sehingga diperlukan
kunjungan rumah.
9 Alamat Kunjungan Tulis alamat kunjungan
Hari/Tanggal dan lama
10 kunjungan Tulis hari, tanggal pelaksanaan kunjungan
Anggota keluarga yang Isi anggota keluarga yang akan ditemui dan
11 dikunjungi keterangan yang akan diperoleh.
12 Rencana Evaluasi Tuliskan rencana evaluasi baik proses maupun
hasil
Tuliskan rencana pemberian tindak lanjut
13 Tindak lanjut setelah kunjungan rumah
14 Catatan Khusus

Mengetahui: …………, ………….

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

................................... ...................................

Lampiran 3. Format Laporan Kehadiran Siswa

 Jumlah
Ketidakhadiran
Siswa Jumlah
No Kelas Jumlah
Ketidakhadiran
L P S I A

Lampiran 4. Format Angket Sosiometri

 ANGKET SOSIOMETRI

Sosiometri ini merupakan alat pengumpulan data yang digunakan untuk

mengetahui hubungan sosial dalam suatu kelompok. Pengisian sosiometri ini
diharapkan diisi dengan sejujur-jujurnya. Hasil dari sosiometri ini dijamin
kerahasiaannya. Terima kasih atas kerjasama dan partisipasi dari Anda.

1. Petunjuk pengisian
a. Isilah data dirimu dengan lengkap.
b. Pilihlah 3 nama teman yang paling asyik dalam bercerita, belajar
atau bermain beserta alasanya.
c. Pilihan satu merupakan pilihan yang paling Anda sukai.

Nama pemilih :
Jenis kelamin :
Kelas :

Untuk memilih teman dalam bercerita, belajar atau bermain saya memilih:

NO Nama Teman Alasan Memilih

Tempat, ................................

(.........................................)

Lampiran 5. Format Tabulasi Sosiometri

 YANG DIPILIH Catatan:
PEMILIH
A B C D E F Dapat pula dibuat tabel
A pilihan yang disukai
B atau yang tidak disukai
C (penolakan)
D
E
F
Pilihan 1
Pilihan 2
Pilihan 3
Jumlah

Lampiran 6. Format Sosiogram

 A

F B

C
D
Lampiran 7. Format Laporan Bimbingan Kelompok

LAPORAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KELOMPOK

SEMESTER ..... (GANJIL/GENAP)
TAHUN PELAJARAN ............

Komponen Layanan :
Bidang layanan : Belajar/Pribadi-Sosial/Karir
Hari/Tanggal Pelaksanaan : (Diisi dengan hari dan
tanggal pelaksanaan) Waktu : (Diisi sesuai dengan
waktu yang telah digunakan)
Kelas : (Diisi dengan kelas sasaran)
Tujuan : (Diisi sesuai dengan yang ada di RPL)

Uraian Pelaksanaan
1. Uraikan kegiatan yang telah dilaksanakan (eksperientasi):
a. _
b. _
c. _ , dst

2. Hasil yang diperoleh (Identifikasi):

a. _
b. _
c. _ , dst

3. Kesimpulan yang didapat (Analisis):

a. _
b. _
c. _ , dst

4. Tindak lanjut dari kegiatan ini (Generalisasi):

a. _
b. _
c. _ , dst

Mengetahui: …………, ………….

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

................................... ...................................
Lampiran 8. Format Laporan Bimbingan Klasikal

LAPORAN BIMBINGAN KLASIKAL

SEMESTER... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN...

diisi layanan dasar atau responsif atau peminatan atau

1 Komponen layanan perencanaan individual
diisi bidang layanan (BK pribadi, atau sosial, atau
2. Bidang layanan belajar, atau karir
3. Topik layanan diisi topik yang diberikan
4 Tujuan layanan diisi tujuan layanan
5 Kelas/Semester diisi kelas/semester
6 Hari/Tanggal diisi hari/tanggal pelaksanaan
7 Durasi pertemuan diisi durasi waktu
8 Materi diisi pokok materi yang diberikan
diisi hasil dan tindak lanjut layanan bimbingan
9 Hasil dan Tindak Lanjut kelas
besar/bimbingan lintas kelas

Mengetahui : ………….., …………….

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

....................................... .........................................
Lampiran 9. Format Laporan Konseling Kelompok

LAPORAN PELAKSANAAN
LAYANAN KONSELING KELOMPOK

1. Nama konseli : ………………………………………………………..

2. Kelas/semester : ………………………………………………………..
3. Hari, tanggal : ………………………………………………………..
4. Pertemuan ke- : ………………………………………………………..
5. Waktu : ………………………………………………………..
6. Tempat : ………………………………………………………..
7. Pendekatan dan teknik konseling: …………………………………………
8. (apabila konselor menerapkan pendekatan/teknik tertentu hendaknya ditulis
nama pendekatan)
9. Hasil yang dicapai: ………………………………………………………..

Mengetahui : ………….., …………….

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

....................................... .........................................

Keterangan:
Dokumen laporan bersifat rahasia
Lampiran 10. Format Laporan Konseling Individual

LAPORAN PELAKSANAAN LAYANAN KONSELING INDIVIDUAL

SEMESTER… (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN…..

1. Nama Konseli : ……………………............... (inisial/disamarkan)

2. Kelas/Semester : ……………………...............
3. Hari, Tanggal : ……………………...............
4. Pertemuan ke- : ……………………...............
5. Waktu : ……………(ditulis berapa menit waktu yang
dipergunakan)
6. Tempat : ……………………. (ditulis lokasi pelaksanaannya)
7. Pendekatan dan teknik konseling yang digunakan : .......................................
8. Hasil yang dicapai :...................................................

Mengetahui .............,...........................
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor

....................................... ........................................

Keterangan:
Dokumen laporan bersifat rahasia
Lampiran 10. Format Laporan Bulanan Bimbingan dan Konseling

LAPORAN BULANAN BIMBINGAN DAN KOSELING

TAHUN PELAJARAN …./….
SEMESTER (GANJIL/GENAP)
BULAN …..

A. Rekapitulasi Kasus/Masalah

Kelas: X/XI/XII
Nama Masalah
No Kelas ...Kali Follow Up Keterangan
Siswa Kasus
1
2
3
4
5

Catatan Peristiwa

CATATAN DARI WAKASEK KESISWAAN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................

CATATAN DARI KEPALA SEKOLAH

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
B. Bimbingan Pribadi

Kelas: X/XI/XII
Nama Masalah
No Kelas Follow Up Keterangan
Siswa Kasus
1
2
3
4
5

Catatan Peristiwa

CATATAN DARI WAKASEK KESISWAAN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................

CATATAN DARI KEPALA SEKOLAH

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
C. Keadaan Siswa Asuh

Jumlah Jumlah Ketidak

Jumlah Mutasi Jumlah
No Kelas Siswa Jumlah Akhir Hadiran
Ketidakhadiran
L P Masuk Keluar Semester S I A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Siswa Masuk Siswa Keluar

No Nama Kelas Asal Sekolah Tanggal Nama Kelas Tanggal
1
2
3

Catatan Peristiwa

CATATAN DARI WAKASEK KESISWAAN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
CATATAN DARI KEPALA SEKOLAH
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
D. Laporan Hasil Kunjungan Rumah
1.
Nama : ……………………….
Kelas : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Waktu : ……………………….
Yang ditemui : ……………………….

Gejala Masalah:
1

Masalah:
2

Tindak Lanjut:
3

4 Hasil:

Mengetahui: Bantarujeg, Januari 2021

Kepala SMA Negeri 1 Bantarujeg, Guru BK,

Drs. Rostiyana, M.Pd. Dewi Sari, S.Pd.

NIP 19651212 199003 1 017 NIP 19790809 200901 2 004
Lampiran 11. Format Laporan Catatan Kasus

CATATAN PENANGANAN MASALAH PESERTA DIDIK

KELAS: X/XI/XII
BULAN …….. TAHUN ……..

No. Kode Bidang

Hr/ Layanan Penanganan
No Peserta Masalah Kelas Keterangan
Tgl/Bln Masalah
Didik P S B K

5
Lampiran 12. Format Laporan Nilai Sikap

NILAI SIKAP PESERTA DIDIK KELAS X/XI/XII

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Jurusan: IPA/IPS
No Waktu Nama Siswa L/P Kejadian/Perialaku Butir Sikap Pos/Neg Tindak Lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30