Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT RIZANI

JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo


Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com
FORMULIR DATA VARIABEL INA-CBG’S
RAWAT JALAN

1. Nama Pasien : No. RM :

2. Tanggal Pelayanan :

3. Diagnosa : 1. 3.

2. 4.

4. Tindakan : 1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

5. Dokter Penanggung Jawab : 1. Paraf :

2. Paraf :

6. Dokter Konsultasi : Paraf :

RUMAH SAKIT RIZANI


JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com
FORMULIR DATA VARIABEL INA-CBG’S
RAWAT JALAN
1. Nama Pasien : No. RM :
2. Tanggal Pelayanan :

3. Diagnosa : 1. 3.

2. 4.

4. Tindakan : 1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

5. Dokter Penanggung Jawab : 1. Paraf :

2. Paraf :

6. Dokter Konsultasi : Paraf :

Anda mungkin juga menyukai