JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com FORMULIR DATA VARIABEL INA-CBG’S RAWAT JALAN
1. Nama Pasien : No. RM :
2. Tanggal Pelayanan :
3. Diagnosa : 1. 3.
2. 4.
4. Tindakan : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
5. Dokter Penanggung Jawab : 1. Paraf :
2. Paraf :
6. Dokter Konsultasi : Paraf :
RUMAH SAKIT RIZANI
JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com FORMULIR DATA VARIABEL INA-CBG’S RAWAT JALAN 1. Nama Pasien : No. RM : 2. Tanggal Pelayanan :