A. Penguji I
2 Ya / Tidak
3 Ya / Tidak
B. Penguji II
2 Ya / Tidak
3 Ya / Tidak
C. Sekretaris
2 Ya / Tidak
3 Ya / Tidak
Catatan:
1. Mahasiswa menghadap sesuai dengan nama-nama dosen yang telah diberikan oleh Pemegang Angkatan secara berurutan
2. Apabila tidak sesuai dengan urutan, atau tanpa keterangan, mohon untuk tidak diterima.
*Coret yang tidak perlu
Hari : ………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Ruang : ………………………………………..
2 Penguji I
3 Penguji II
4 Sekretaris