AK+SKP Bidan TERAMPIL Nyoman 2021-1

BUKU CATATAN HARIAN
JABATAN BIDAN TERAMPIL

Nama : IIS Bulan :
Unit kerja : Tahun :
TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 Tanpa Masalah :
- Pertolongan persalinan G.1.a.1 1
- Pemeriksaan Bumil G.1.a.2 1
- Pemeriksaan Bunis G.1.a.2 1
- KB sederhana,pil,suntik G.1.a.2
- Bayi baru lahir G.1.a.2 1
- Kes.Reproduksi remaja&menopause G.1.a.3
- Klimakterium G.1.a.3
- KB AKDR G.1.a.3
- Imunisasi G.1.a.3 7
- MTBS G.1.a.3 2
- DDTK G.1.a.3 2
2 Dengan Masalah :
- Pertolongan persalinan G.1.b.1
- Pemeriksaan Bumil G.1.b.2
- Pemeriksaan Bunis G.1.b.2
- KB sederhana,pil,suntik G.1.b.2
- Bayi baru lahir G.1.b.2
- Kes.Reproduksi remaja&menopause G.1.b.3
- Klimakterium G.1.b.3
- KB AKDR G.1.b.3
- Imunisasi G.1.b.3
- MTBS G.1.b.3 6
- DDTK G.1.b.3
3 Kasus patologi gawat darurat G.2
- G.2
perdarahan G.2 1
- G.2
- G.2
- G.2
- G.2
- G.2
4 Melakukan pengambilan darah tepi B.3.a
5 Melakukan pengambilan darah vena B.3.b
6 Melakukan pengambilan sekret vagina B.3.c
7 Melakukan pengambilan sekret cervix B.3.d
8 Melakukan pengambilan urin B.3.e
9 Melakukan pengambilan air ketuban B.3.f
TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 Melakukan pemeriksaan HB B.4.a
11 Melakukan pemeriksaan Gol. Darah B.4.b
12 Melakukan pemeriksaan urine protein B.5.a
13 Melakukan pemeriksaan urine reduksi B.5.b
14 Mempersiapkan tind. Op. gynec.& obs. pada :
a. Kasus sederhana F.3.a 1
b. Kasus kecil F.3.b
c. Kasus sedang F.3.c
15 Instrumentator tindakan bedah / operasi G.3.a
16 Asisten tindakan bedah / operasi G.3.b
17 Petugas on loop tindakan bedah / operasi G.3.c
18 Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi G.3.d
19 Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis I.1
2. Kasus Patologis I.2 1
20 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas L.1.a
b. Pengawas kelilling L.1.b
c. Kepala ruangan L.1.c
d. Ketua tim kebidanan L.1.d
21 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas L.2.a
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu L.2.b 1
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. L.2.c
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam L.2.d
22 Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit L.3.a
b. On Call L.3.b
c. Sepi pasien L.3.c
Paraf Atasan Langsung 25

semester
semester
semester
semester
semester
semester
semester
semester
tp 8 jam
CATATAN KEGIATAN HARIAN
Nama : MASRIYAH INDRAWATI Bulan :
Unit Kerja : R. BERSALIN Tahun : 2019
NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN PARAF KET
07.00 Tiba di RS
07.00 - 07.15 Operan Pasien
07.15 - 07.30 Apel Pagi
Melakukan Persiapan Alat
Mengikuti visite dokter
00
4.
Menerima Pasien baru
-1
0
Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

.3
07
Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil
07.00 Tiba di RS
07.15 - 07.30 Apel Pagi
00
4.

-1
0

.3
07
07.00 Tiba di RS
07.15 - 07.30 Apel Pagi
00
4.

-1
0

.3
07
07.00 Tiba di RS
07.15 - 07.30 Apel Pagi
00
4.

-1
0

.3
07
07.00 Tiba di RS
00
4.

-1
0

.3
07
07.00 Tiba di RS
00
4.

-1
5

.1
07

PERSYARATAN DUPAK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN : TERAMPIL AHLI
- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR Pelaksana Pemula II / a
- fc. SK FUNGSIONAL Pelaksana II / b,c,d
- fc. KARPEG Pelaksana Lanjutan III / a,b
- fc. SERTIFIKAT 2 Penyelia III / c,d
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN : Pertama III / a,b
- TELAAH TIM PENILAI Muda III / c,d
- DUPAK Madya IV / a,b,c
- PAK Utama IV / d,e me
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2 mb
▪ LAP. HARIAN utu
hka constanta
▪ LAP. BULANAN Nilai AK :
▪ LAP. SEMESTERAN n
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN Pengatur Muda II a 35 nilai
5 : 4 : 1,250 jam = 0.001
- WARNA JILID BERKAS FISIK Pengatur Muda Tk. I II b 40 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ BIRU TUA ▪ DOKTER Pengatur II c 60 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI Pengatur Tk. I II d 80 20 : 4 : 1,250 jam = 0.004
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN Penata Muda III a 100 100 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN Penata Muda Tk. I III b 150 150 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS Penata III c 200 200 50 : 4 : 1,250 jam = 0.01
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER Penata Tk. I III d 300 300 100 : 4 : 1,250 jam = 0.02
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
Pembina IV a 400 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Tk. I IV b 550 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Utama Muda IV c 700 150 : 4 : 1,250 jam = 0.03
Pembina Utama Madya IV d 850 200 : 4 : 1,250 jam = 0.04
Pembina Utama IV e 1050
4 adalah jangka waktu kenaikan pangkat reguler
1.250 jam adalah waktu efektif kerja pegawai dlm 1 th
Rumus melihat waktu pelayanan u 1 kegiatan :
nilai AK : nilai constanta x 60 menit : 10 resep
0,005 : 0.01 x 60 : 10 = 3 mnt

waktu efektif kerja per hr = 4.5 jam 270 mnt
90 = 1 hr nya bs melayani
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN : JANUARI 2021 s/d JUNI 2021
NAMA : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

NIP : 19740508 199301 2 002
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : III d/ PENATA
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : RSUD BESUKI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Masa Penilaian Bulan : JANUARI 2021
Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb
NIP : 19740508 199301 2 002
Pangkat / golongan ruang : III d/ PENATA
Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
Unit kerja : RSUD BESUKI
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
Penyelia -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Bermasalah P.Lanjutan - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pengambilan / penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan labolatorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan -
4. Melakukan pemeriksaan labolatorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan -
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidana
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 -
b. Kasus kecil P.Lanjutan -
c. Kasus sedang Penyelia -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Persalinan
- kala I Pelaksana -
- kala II Pelaksana -
- kala III Pelaksana -
- kala IV Pelaksana -
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
- kala II Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
- kala III Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
- kala IV Pelaksana 1 1 1 1 1 1 6
hormonal oral dan suntik Pelaksana -
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana -
2. Kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
Pelaksana/11 -
Pelaksana/12 -
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien secara :
a. Individu P.Pemula/10 -
b. Kelompok P.Lanjutan -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Bermasalah Penyelia - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
J. Evaluasi asuha Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
b. On Call P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
c. Sepi pasien P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula -
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana -
b. Keluarga P.Lanjutan -
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Desa / Kecamatan Penyelia -
b. Kabupaten / Kota Penyelia -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia -
Situbondo,
Pejabat Pengusul Pengusul
dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Masa Penilaian Bulan : PEBRUARI 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pelaksana -
P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Masa Penilaian Bulan : MARET 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Masa Penilaian Bulan : APRIL 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana -
P.Lanjutan - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Masa Penilaian Bulan : MEI 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, DDTK, MTBS,
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - - 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - 24
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Masa Penilaian Bulan : JUNI 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana -
P.Lanjutan - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
pada :
a. Kasus Fisiologis
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Persalinan
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, DDTK, MTBS,
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
- kala II Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
- kala III Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
- kala IV Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 7
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 - 4 - - - - - - 4 - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
di tingkat :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
NIP : 19740508 199301 2 002
BULAN ANGKA JUMLAH
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH ANGKA
jan peb mar apr mei jun KRIDIT KRIDIT
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - 25 -
2. Diploma II kebidanan - 40 -
3. Diploma III kebidanan - 60 -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - 100 -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15 -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - 9 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - 1.5 -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - - - - - - - 0.008 -
Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
P.Lanjutan 24 24 24 24 24 28 148 0.003 0.444
Penyelia - - - - - - - 0.005 -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana/10 - - - - - - - 0.008 -
2) Bermasalah P.Lanjutan 24 24 24 24 24 28 118.40 0.003 0.355
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - - - - - - - 0.002 -
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 - - - - - - - 0.005 -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 24 24 24 24 24 28 148.00 0.003 0.444
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - - - - - - - 0.003 -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - - - - - - - 0.003 -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - - - - - - - 0.001 -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 - - - - - - - 0.006 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 - - - - - - - 0.005 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003 -
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.006 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
BULAN ANGKA JUMLAH
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI JUMLAH KRIDIT ANGKA
jan peb mar apr mei jun KRIDIT
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.004 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.009 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 - - - - - - - 0.004 -
b. Kasus kecil P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
c. Kasus sedang Penyelia - - - - - - - 0.005 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala II Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala III Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala IV Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - - - - - - - 0.01 -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 6 6 6 6 6 7 37.00 0.006 0.222
- kala II Pelaksana 6 6 6 6 6 7 37.00 0.006 0.222
- kala III Pelaksana 6 6 6 6 6 7 37.00 0.006 0.222
- kala IV Pelaksana 6 6 6 6 6 7 37.00 0.006 0.222
hormonal oral dan suntik Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.013 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.03 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.06 -
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004 -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008 -
b. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
2) Bermasalah Penyelia 24 24 24 24 24 28 148.00 0.006 0.888
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.026 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.06 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.013 -
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008 -
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.01 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.03 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.05 -
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.03 -
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.04 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.1 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.2 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 24 24 24 24 24 28 14.80 0.06 0.888
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
BULAN ANGKA JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.01 -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.015 -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - - - - - - - 0.007 -
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - - - - - - - 0.008 -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - - - - - - - 0.006 -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - - - - - - - 0.024 -
Pelaksana - - - - - - - 0.032 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08 -
Penyelia - - - - - - - 0.16 -
b. On Call P.Pemula - - - - - - - 0.006 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia - - - - - - - 0.04 -
c. Sepi pasien P.Pemula - - - - - - - 0.024 -
Pelaksana - - - - - - - 0.032 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08 -
Penyelia - - - - - - - 0.16 -
penyakit menular - - - - - - - 2 -
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
a. Individu Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
b. Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.005 -
masyarakat / kelompok Penyelia - - - - - - - 0.05 -
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03 -
b. Kabupaten / Kota Penyelia - - - - - - - 0.03 -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - - - - - - - 0.008 -
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - - - - - - - 0.05 -
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03 -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - - - - - - - 0.06 -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 6 -
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah - 4 -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8 -
a. Dalam bentuk buku - 7.5 -
b. Dalam bentuk makalah - 3.5 -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5 -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 7 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 3.5 -
BULAN ANGKA JUMLAH
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5 -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - 2 -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5 -
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelaja. - 0.3 -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - 3 -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2 -
c. Peserta 1 1 1 1.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - 1.5 -
b. Anggota - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus / Tahun - 1 -
b. Anggota / Tahun 1 1 0.75 0.750
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - 1 -
b. Anggota - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV - 5 -
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4 -
c. Diploma II - 3 -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3 -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2 -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1 -
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL : 15 Juli 2009
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb
2 NIP : 19740508 199301 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : N 145 717
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Jember,26 Nopember 1981
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Kebidanan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : III d/ PENATA
8 Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 01 Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : RSUD BESUKI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan -
2. Diploma II kebidanan -
3. Diploma III kebidanan -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan -
JUMLAH 60.000 - 60.000 - - -
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 4 -
JUMLAH 4.000 - 4.000 - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan 0.444
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah Pelaksana -
2) Bermasalah P.Lanjutan 0.355
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 0.444
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstertri pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 0.222
- kala II Pelaksana 0.222
- kala III Pelaksana 0.222
- kala IV Pelaksana 0.222
2. Kasus patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan -
2) Bermasalah Penyelia 0.888
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
1. Kasus fisiologis P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia
2. Kasus Patologis P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular 195.354
JUMLAH 195.354 6.512 201.866 - - -
masyarakat / kelompok Penyelia -
di tingkat :
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia 52.448 -
JUMLAH 52.448 - 52.448 - - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara -
sebarluaskan melalui media massa. -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah -
kebidanan
dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 9.400 -
JUMLAH 9.400 - 9.400 - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai -
a. Pemasaran -
b. Pembahasan / moderator / narasumber -
c. Peserta 1.000
a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus -
b. Anggota 0.750
a. Ketua / Wakil ketua -
b. Anggota -
a. Sarjana S1 / Diploma IV -
b. Sarjana Muda / Diploma III -
c. Diploma II -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun -
b. 20 ( dua puluh ) tahun -
c. 10 ( sepuluh ) tahun -
JUMLAH 32.450 1.750 34.200 - - -
JUMLAH TOTAL 353.652 8.262 361.914 - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..

Pejabat Penilai
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb
2. NIP : 19740508 199301 2 002
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : III d/ PENATA
4. Jabatan : Bidan Penyelia
5. Nomor Seri KARPEG : N 145 717
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III Kebidanan
7. Masa Kerja Gol. : 13 Tahun 01 Bulan ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : RSUD BESUKI
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s/d Juni 2021
2. Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Diklat dan mendapat STTPL 4.000 0.000 4.000
b. Pelayanan Kesehatan 195.354 6.512 201.866
c. Pengembangan Profesi 9.400 0.000 9.400
d. Pengabdian Masyarakat 52.448 0.000 52.448
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 32.450 1.750 34.200
JUMLAH 353.652 8.262 361.914
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 90.55 %
Unsur Penunjang : 9.45 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : AGUSTINUS TRI SURADI, S.KM Ka. Tu

NIP : 19650523 1986 031 009
2 Nama : INDAH PURWANINGSIH Ka. Ruangan

NIP : 19720715 199301 2 002
Situbondo,
KEPALA
Unit Kerja
dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. SANDY HENDRAYONO

NIP : 19730508 200501 1 007
Pangkat/golongan ruang : PENATA / IV a
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa

NIP : 19740508 199301 2 002
Pangkat/golongan ruang : III d/ PENATA
Jabatan : Bidan Penyelia
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
1
………………… Ijazah - - Ijazah
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan Januari 2020 s/d
Juni 2020
2 Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) - -
………………… Sertifikat Sertifikat
JUMLAH - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo,
DIREKTUR RSUD BESUKI

NIP. 19730508 200501 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19730508 200501 1 007
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JML A.K KETERANGAN/
KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan 148.00 0.44 Register/Askeb
2 Pengkajian kepada klien / pasien kegiatan 118.40 0.36 Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan kegiatan 148.00 0.15 Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan 148.00 0.44 Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan 148.00 0.44 Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan Januari 2020 s/d Juni kegiatan 296.00 0.59 Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan 2020 pasien 148.00 0.89 Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan 148.00 0.89 Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan - - Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan 14.80 0.89 Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan 14.80 0.74 Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan - - Register/Askeb
JUMLAH 1,332.00 5.83
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL

NIP : 19730508 200501 1 007
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
Januari 2020 s/d

1 Pelayanan kesehatan masyarakat Laporan /Kegiatan - - Regester
Juni 2020
JUMLAH - -

Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL

NIP : 19730508 200501 1 007
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
Januari 2020 s/d
Juni 2020
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Pedoman / Juknis - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL

NIP : 19730508 200501 1 007
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran - - Regester
2 Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali 1 1 Sertifikat
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun 1 1 Kartu Anggota

Januari 2020 s/d Juni 2020
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun - - SK
5 Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah - - Ijasah
6 Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan - - Piagam
JUMLAH - 1.75
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
MASA PENILAIAN : JULI 2021 s/d DESEMBER 2021
NAMA : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

NIP : 19740508 199301 2 002
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : III d/ PENATA
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : RSUD BESUKI
Masa Penilaian Bulan : JULI 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,
dr . Imam Hariyono NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

Nip.19740421 200903 1 001 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
Masa Penilaian Bulan : AGUSTUS 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - - - - - 4 - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,

Nip.19740421 200903 1 001 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
Masa Penilaian Bulan : SEPTEMBER 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - 4 - - - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,

Nip.19740421 200903 1 001 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
Masa Penilaian Bulan : OKTOBER 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - 4 - - - - - 4 - - - - - 4 - 4 - - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,

Nip.19740421 200903 1 001 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
Masa Penilaian Bulan : NOVEMBER 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - - 4 - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
c. Sepi pasien P.Pemula 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,

Nip.19740421 200903 1 001 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
Masa Penilaian Bulan : DESEMBER 2021
NIP : 19740508 199301 2 002
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana -
P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
pada :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
b. Bermasalah
1) Persalinan
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
Pelaksana/10 -
P.Lanjutan/10 -
Penyelia/10 -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah Penyelia/10 4 - - - - 4 - - 4 - - - 4 - - - - - - 4 - - - 4 - - - - 4 - - 28
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Penyelia/10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1 1 1 1 1 1 6
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
penyakit menular -
di tingkat :
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
DDTK, MTBS,
NIP : 19740508 199301 2 002
BULAN SATUAN ANGKA JUMLAH
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI ANGKA
jul ags sep okt nov des HASIL KRIDIT KRIDIT
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan - 25 -
2. Diploma II kebidanan - 40 -
3. Diploma III kebidanan - 60 -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan - 100 -
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - 15 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - 1.5 -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan P.Pemula - - - - - - - 0.008 -
Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
P.Lanjutan 28 28 28 28 28 28 168 0.003 0.504
Penyelia - - - - - - - 0.005 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana/10 - - - - - - - 0.005 -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 28 28 28 28 28 28 168.00 0.003 0.504
c. Melakukan pengambilan sekret vagina Penyelia - - - - - - - 0.003 -
d. Melakukan pengambilan sekret cervix Penyelia - - - - - - - 0.003 -
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003 -
f. Melakukan pengambilan air ketuban P.Lanjutan - - - - - - - 0.001 -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana/10 - - - - - - - 0.006 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula/10 - - - - - - - 0.005 -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula/10 - - - - - - - 0.003 -
pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.005 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.002 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.006 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.01 -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI HASIL KRIDIT ANGKA
jul ags sep okt nov des KRIDIT
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.004 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.009 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula/10 - - - - - - - 0.004 -
b. Kasus kecil P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
c. Kasus sedang Penyelia - - - - - - - 0.005 -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala II Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala III Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
- kala IV Pelaksana - - - - - - - 0.006 -
hormonal oral dan suntik P.Pemula/10 - - - - - - - 0.01 -
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - - - - - - - 0.003 -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 7 7 7 7 7 7 42.00 0.006 0.252
- kala II Pelaksana 7 7 7 7 7 7 42.00 0.006 0.252
- kala III Pelaksana 7 7 7 7 7 7 42.00 0.006 0.252
- kala IV Pelaksana 7 7 7 7 7 7 42.00 0.006 0.252
hormonal oral dan suntik Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
bayi, anak dan KB AKDR Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
2. Kasus patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.013 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.03 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.06 -
a. Instrumentator tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
b. Asisten tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004 -
c. Petugas on loop tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.005 -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi Pelaksana - - - - - - - 0.004 -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008 -
b. Kelompok P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah P.Lanjutan - - - - - - - 0.002 -
2) Bermasalah Penyelia 28 28 28 28 28 28 168.00 0.006 1.008
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.026 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.06 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.013 -
1. Kasus fisiologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.008 -
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.01 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.03 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.05 -
2. Kasus Patologis P.Pemula/10 - - - - - - - 0.03 -
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.04 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.1 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.2 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana/10 - - - - - - - 0.003 -
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008 -
Penyelia/10 - - - - - - - 0.02 -
a. Pengawas Penyelia - - - - - - - 0.01 -
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - - - - - - - 0.003 -
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - - - - - - - 0.015 -
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - - - - - - - 0.007 -
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - - - - - - - 0.008 -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - - - - - - - 0.004 -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - - - - - - - 0.006 -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - - - - - - - 0.024 -
Pelaksana - - - - - - - 0.032 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08 -
Penyelia - - - - - - - 0.16 -
b. On Call P.Pemula - - - - - - - 0.006 -
Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
Penyelia 6 6 6 6 - 6 30.00 0.04 1.200
c. Sepi pasien P.Pemula - - - - 6 - 6.00 0.024 0.144
Pelaksana - - - - - - - 0.032 -
P.Lanjutan - - - - - - - 0.08 -
Penyelia - - - - - - - 0.16 -
penyakit menular - - - - - - - 2 -
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - - - - - - 0.001 -
a. Individu Pelaksana - - - - - - - 0.001 -
b. Keluarga P.Lanjutan - - - - - - - 0.005 -
masyarakat / kelompok Penyelia - - - - - - - 0.05 -
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03 -
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 - - - - - - - 0.008 -
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - - - - - - - 0.02 -
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana - - - - - - - 0.05 -
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - - - - - - - 0.008 -
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - - - - - - - 0.01 -
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - - - - - - - 0.03 -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - - - - - - - 0.06 -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5 -
a. Dalam bentuk buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah - 4 -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8 -
a. Dalam bentuk buku - 7.5 -
b. Dalam bentuk makalah - 3.5 -
sebarluaskan melalui media massa. - 2 -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5 -
kebidanan
dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5 -
di bidang kebidanan - 2 -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5 -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelaja. - 0.3 -
a. Pemasaran - 3 -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2 -
c. Peserta 1 1 1 1.000
a. Ketua - 1.5 -
b. Anggota - 1 -
a. Pengurus / Tahun - 1 -
b. Anggota / Tahun - 0.75 -
a. Ketua / Wakil ketua - 1 -
b. Anggota - 0.75 -
a. Sarjana S1 / Diploma IV - 5 -
b. Sarjana Muda / Diploma III - 4 -
c. Diploma II - 3 -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3 -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2 -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1 -
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
disini hrs ingat jab,fungsional apa…?????
- - - -
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL : 15 Juli 2009
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb
2 NIP : 19740508 199301 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : N 145 717
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Jember,26 Nopember 1981
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D III Kebidanan
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : III d/ PENATA
8 Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama : 13 Tahun 01 Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : RSUD BESUKI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan -
2. Diploma II kebidanan -
3. Diploma III kebidanan -
3. Strata 1 (S1) / D IV kebidanan -
JUMLAH 60.000 - 60.000 - - -
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II -
JUMLAH 4.000 - 4.000 - - -
Pelaksana -
P.Lanjutan 0.504
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Melakukan pengambilan darah tepi Pelaksana -
b. Melakukan pengambilan darah vena P.Lanjutan 0.504
e. Melakukan pengambilan urin P.Pemula -
1) Melakukan pemeriksaan HB Pelaksana -
a. Melakukan pemeriksaan urine protein P.Pemula -
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi P.Pemula -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &
obstertri pada :
a. Kasus sederhana P.Pemula -
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
hormonal oral dan suntik P.Pemula -
b. Bermasalah
1) Persalinan
- kala I Pelaksana 0.252
- kala II Pelaksana 0.252
- kala III Pelaksana 0.252
- kala IV Pelaksana 0.252
2. Kasus patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
H. Pelaksanaan KIE
a. Individu P.Pemula -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
1. Kasus fisiologis P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia
2. Kasus Patologis P.Pemula -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia 1.200
c. Sepi pasien P.Pemula 0.144
Pelaksana -
P.Lanjutan -
Penyelia -
penyakit menular -
JUMLAH 201.866 8.736 210.602 - - -
masyarakat / kelompok Penyelia -
di tingkat :
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana -
JUMLAH 52.448 - 52.448 - - -
dipublikasikan
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara -
sebarluaskan melalui media massa. -
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah -
kebidanan
dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
JUMLAH 9.400 - 9.400 - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai -
a. Pemasaran -
b. Pembahasan / moderator / narasumber -
c. Peserta 1.000
a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus -
b. Anggota -
a. Ketua / Wakil ketua -
b. Anggota -
a. Sarjana S1 / Diploma IV -
b. Sarjana Muda / Diploma III -
c. Diploma II -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun -
b. 20 ( dua puluh ) tahun -
c. 10 ( sepuluh ) tahun -
JUMLAH 34.200 1.000 35.200 - - -
JUMLAH TOTAL 361.914 9.736 371.650 - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..
Situbondo,

NIP. 19730508 200501 1 007 NIP.19740508 199301 2 002
Catatan Tim Panilai
…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..
Pejabat Penilai
-
1
2
3
-
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb
2. NIP : 19740508 199301 2 002
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : III d/ PENATA
4. Jabatan : Bidan Penyelia
5. Nomor Seri KARPEG : N 145 717
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : D III Kebidanan
7. Masa Kerja Gol. : 13 Tahun 01 Bulan ( sesuai SK terakhir )
8. Unit Kerja : RSUD BESUKI
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : Juni sd Desember 2021
2. Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.00 0.00 60.00
Diklat dan mendapat STTPL 4.00 0.00 4.00
b. Pelayanan Kesehatan 201.87 8.74 210.60
c. Pengembangan Profesi 9.40 0.00 9.40
d. Pengabdian Masyarakat 52.45 0.00 52.45
Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 34.20 1.00 35.20
JUMLAH 361.91 9.74 371.65
100
III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :
IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 90.53 %
Unsur Penunjang : 9.47 %
V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

dengan pangkat :
dengan jabatan :
dengan angka kredit :
NO. NAMA TANDA TANGAN KET
1 Nama : AGUSTINUS TRI SURADI, S.KM Ka. Tu

NIP : 19650523 1986 031 009
2 Nama : INDAH PURWANINGSIH Bidan Ahli

NIP : 19720715 199301 2 002
Situbondo,
KEPALA
Unit Kerja
dr . Imam Hariyono
NIP. 19730508 200501 1 007
Nama
Nomor Induk Pegawai
Jenis Kelamin
Jabatan Profesi ………………

LAMA
BARU
Unit Kerja
100
5
95,5
0
1,06
17,25
89.72884
10.27116
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL
Nama : dr. IMAM HARIYONO

NIP : 19740421 200903 1 001
Pangkat/golongan ruang : PEMBINA / IV a
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
………………… Ijazah - - Ijazah
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan Juli 2020 s/d
Desember 2020
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) - -
………………… Sertifikat Sertifikat
JUMLAH - -

Situbondo,
dr . Imam Hariyono
Nip.19740421 200903 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN TERAMPIL

NIP : 19740421 200903 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JML A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan 168.00 0.50 Register/Askeb
2 Pengkajian kepada klien / pasien kegiatan 134.40 0.40 Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan kegiatan 168.00 0.17 Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan 168.00 0.50 Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan 168.00 0.50 Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan Juli 2020 s/d kegiatan 336.00 0.67 Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan Desember 2020 pasien 168.00 1.01 Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan 168.00 1.01 Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan - - Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan 16.80 1.01 Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan 16.80 0.84 Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 36.00 1.34 Register/Askeb
JUMLAH 1,548.00 7.96

Situbondo,
dr . Imam Hariyono
Nip.19740421 200903 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL

NIP : 19740421 200903 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
Juli 2020 s/d

1 Pelayanan kesehatan masyarakat Laporan/Kegiatan - - Regester
Desember 2020
JUMLAH - -

Situbondo,
dr . Imam Hariyono
Nip.19740421 200903 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL

NIP : 19740421 200903 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL KEGIATAN JUMLAH A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
Juli 2020 s/d
Desember 2020
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Pedoman/Juknis - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -
Situbondo,
dr . Imam Hariyono
Nip.19740421 200903 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL

NIP : 19740421 200903 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740508 199301 2 002
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME JUMLAH A.K KETERANGAN/
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 2 jam pelajaran 0 - Regester
2 Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali 9 1 Sertifikat
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun 2 - Kartu Anggota

Juli 2020 s/d
Desember 2020
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun 2 - SK
5 Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah 12 - Ijasah
6 Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan 6 - Piagam
JUMLAH 30 1.00
Situbondo,
dr . Imam Hariyono
Nip.19740421 200903 1 001

AK+SKP Bidan TERAMPIL Nyoman 2021-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AK+SKP Bidan TERAMPIL Nyoman 2021-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN HARIAN

JABATAN BIDAN TERAMPIL

Paraf Atasan Langsung 25

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

Menerima Pasien baru

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

Menerima Pasien baru

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

Menerima Pasien baru

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

Menerima Pasien baru

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

Menerima Pasien baru

Menolong Persalinan, Kasus Gadar,

Melakukan Perawatan Ibu Nifas, Bumil

4 adalah jangka waktu kenaikan pangkat reguler

1.250 jam adalah waktu efektif kerja pegawai dlm 1 th

Rumus melihat waktu pelayanan u 1 kegiatan :

nilai AK : nilai constanta x 60 menit : 10 resep

0,005 : 0.01 x 60 : 10 = 3 mnt

NAMA : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

Catatan Tim Panilai

…………………., Tanggal …………..

Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :

IV. Prosentase Unsur

V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL …………………………

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : AGUSTINUS TRI SURADI, S.KM Ka. Tu

2 Nama : INDAH PURWANINGSIH Ka. Ruangan

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. SANDY HENDRAYONO

Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:

JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SANDY HENDRAYONO

Nama : NI NYOMAN AYU PURNAWATI, A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

Januari 2020 s/d

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes