CHECKLIST PENILAIAN

STATION..........// Waktu : 5 menit// Muskuloskeletal

Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM :..................../.........................

Secara umum : Lulus / Tidak Lulus

Item Check
1 Anamnesis 1
a. Onset
b. Lokasi 1
c. Kuantitas 1
d. Kualitas 1
e. Kronologis 1
f. Faktor memperberat dan memperingan 1
g. Penyakit penyerta 1
2 Fundamental Four 1
a. Riwayat terdahulu
b. Riwayat keluarga 1
c. Riwayat sosial pekerjaan 1
3 Pemeriksaan
LOOK
a. Lokasi 2
b. Bentuk 2
c. Edema 2
FEEL
a. Suhu 2
b. Nyeri 2
c. Tonjolan Tulang 2
MOVE
a. Aktif 2
a. Pasif 3
Total Skor 25
CHECKLIST PENILAIAN
STATION ......// Waktu : 5 menit// Tonometer Schiotz
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM : ............./..............
Secara umum : Lulus / Tidak Lulus
No Item Check Bobot Score
1 Menyapa Pasien 1
2 Pasien diberikan KIE (diterangkan apa yang akan dilakukan pada penderita) 2
3 Menginstruksikan pasien tidur terlentang tanpa bantal di tempat tidur 2
4 Mata pasien ditetesi pantokain 2
5 Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari (jangan menekan bola mata 2
pasien)
6 Pasien diminta meletakkan ibu jari tangannya di depan bola matanya atau pasien 1
melihat ke langit-langit ruangan pemeriksaan
7 Telapak Tonometer Schiotz diletakkan pada permukaan kornea bagian sentral 3
8 Setelah telapak Tonometer Schiotz menunjukkan angka yang tetap, dibaca nilai 2
tekana pada skala busur Schiotz yang berantara 0-15
9 Bilamana angka pada skala menunjukkan angka < atau sama dengan 5 maka beban 2
ditambah
10 Pembacaan skala dikonversi pada tabel untuk mengetahui tekanan bola mata dalam 2
milimeter air raksa.
11 Interpretasi hasil 2
(Pada tekanan lebih tinggi dari 20 mmHg dicurigai adanya glaucoma, Bila tekanan
angka pada skala lebih dari 25 mmHg pasien menderita glaucoma)
Total Nilai 21

CHECKLIST PENILAIAN
STATION...........// Waktu : 5 menit// Pemeriksaan Visus
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM : ............./..............
Item C B S
h o c
e b o
c ot r
k e
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri dan tujuan pemeriksaan 1

2 Menyiapkan kelengkapan 1
Ruangan dengan panjang 6 meter penerangan ruangan cukup
3 Mempersilahkan pasien menghadap kartu snellen/ E/ Allen 1

4 Mata diperiksa satu per satu secara bergantian dengan jarak 6 meter 1
(mata kanan terlebih dahulu)
5 Penderita diminta membaca snellen chart, dimulai dari bagian yang 1
paling atas dari snellen chart pada jarak 6 meter
6 Bila pada jarak 6 meter, pasien tidak bisa melihat bagian paling atas 2
snellen chart, maka pemeriksa mulai melakukan hitung jari pada
jarak 6 meter
7 Apabila pada jarak 6 meter pasien tidak bisa melihat hitungan jari 2
maka pemeriksa maju 1 meter. Begitu seterusnya hingga pasien
dapat menghitung jari pemeriksa
8 Apabila hingga jarak pasien dan pemeriksa 1 meter namun pasien 2
belum juga dapat menghitung jari, maka dilanjutkan dengan
lambaian tangan di jarak 1 meter.
9 Bila Penderita tidak dapat melihat lambaian tangan pemeriksa,maka 2
dilanjutkan dengan tes light perception, pada jarak 25 cm
10 Mengintrepetasikan hasil pemeriksaan 3

Total Nilai 16
Visus pasien yang di set panitia : 1./( jadi harus sampe tes light perception )

CHECKLIST PENILAIAN
STATION..........// Waktu : 5 menit// Anamnesis Behaviour
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM :..................../.........................

No Item Check Bobot Score

1 Membuka wawancara
1. Menyampaikan salam dan memperkenalkan diri 1
2. Identitas pasien (nama, umur, agama, pendidikan 1
terakhir, status perkawinan, asal, alamat)
2 Keluhan utama 2
 3 Riwayat penyakit sekarang
1. Onset 1
2. Perjalanan penyakit 1
3. Tanda dan gejala (trias depresi dan gejala 2
tambahan)
4 Riwayat penyakit sebelumnya
1. Penyakit fisik (hipertensi, kencing manis) 1
2. Penyakit mental 1
5 Riwayat pengobatan 1
6 Riwayat Keluarga 1
7 Faktor Risiko
1. Percobaan bunuh diri 1
2. Penggunaan alkohol dan rokok 1
8 Diagnosis Kerja 3
9 Rencana terapi 2
10 Menutup wawancara 1
1. Memberikan kesempatan pasien bertanya 1
2. Mengucapkan terimakasih 1
Total Nilai 22

CHECKLIST PENILAIAN
STATION..........// Waktu : 5 menit// Clinical Reasoning
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM :..................../.........................
No Item Check Bobot Score
1 Membuka wawancara
1. Menyampaikan salam dan memperkenalkan diri 1
2. Identitas pasien (nama, umur, agama, pendidikan 1
terakhir, status perkawinan, asal, alamat)
2 Keluhan utama 2
3 Riwayat penyakit sekarang 2
4 Riwayat penyakit sebelumnya 2
5 Riwayat pengobatan 2
6 Riwayat Keluarga 2
7 Faktor Risiko 2
8 Diagnosis Kerja (menjelaskan mengapa diagnosis demikian 3
besar telaah yang tepat dan sesuai)
9 Rencana terapi 3
10 Menutup wawancara 1
Total Skor 21

Secara umum : Lulus / Tidak Lulus

CHECKLIST PENILAIAN
STATION...........// Waktu : 5 menit// Pemeriksaan nervus I
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM : ............./..............

Lulus/Tidak Lulus
 No Aspek Penilaian Check skor
Nilai
1 Menyapa Pasien 1
2 Menjelaskan kepada pasien bahwa daya penciumannya akan 1
diperiksa
3 Memastikan tidak ada sumbatan pada lubang hidung 1
4 Meminta pasien untuk menutup mata 1
5 Melakukan pemeriksaan pada salah satu lubang hidung pasien, dan 1
menutup lubang hidung lainnya
6 Meminta penderita mencium bau-bauan yang sudah disesuaikan 2
7 Meminta penderita menyebutkan jenis bau yang diciumnya 1
8 Pemeriksaan yangsama juga dilakukan pada lubang hidung yang 2
lainnya
9 Melaporkan hasil pemeriksaan n.olfaktorius 3
Total Skor 13

penjelasan nervus olfaktorius

anosmia : hilangnya kemampuan membaui
parosmia : salah mengenali bau
hiperosmia : terlalu sensitif dengan bau

CHECKLIST PENILAIAN
STATION...........// Waktu : 5 menit// Pemeriksaan refleks kornea nervus V
Nama :............................................... Paralel/Putaran :................/.............
Kelas/NIM : ............./..............

Lulus/Tidak Lulus

No Aspek Penilaian Check

skor Nilai
Menyapa Pasien
Menjelaskan kepada pasien mata nya akan diperiksa
Pemeriksaan dilakukan pada salah satu mata
 Meminta pasien untuk memfiksasikan penglihatanyya ke arah
tangan pemeriksa
Menyentuh kornea dengan ujung kapas/tisu
Menanyakan apakah pasien dapat merasakan sentuhan
tersebut
Pemeriksaan yang sama dilakukan pada mata pasien yang
lainnya
Melaporkan hasil pemeriksaanrefleks kornea nervus V

Total Skor 12

Kasus Muskulo
1. Seorang anak muda berumur 17 tahun datang ke tempat praktik Anda dengan keluhan
tidak bisa menggerakkan bahu lengan kanannya setelah bermain baseball. Dia adalah
seorang picher. Di duga terjadi cedera pada sendi bahunya akibat terlalu keras melempar
bola. Sebagai dokter lakukan pemeriksaan fisik pada pasien tersebut.
Instruksi
1. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan sendi bahu secara runtut dan baik terhadap kasus di
atas !
Kasus Muskulo
2. Seorang anak muda berumur 35 tahun, datang ke tempat pratikum anda dengan keluhan
tidak sulit untuk menggerakkan lutut kaki kirinya. 5 jam yang lalu dia sempat terjatuh
sehingga menyebabkan lutut kaki kirinya hematoma. Semenjak saat itu ia kesulitan untuk
menggerakkan lutut kaki kirinya. Diduga terjadi subluktasi pada sendi lutut kaki kirinya.
Sebagai dokter lakukan pemeriksaan fisik pada pasien tersebut.
Instruksi
1. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan sendi bahu secara runtut dan baik terhadap kasus di
atas !

Kasus Visual
1. Amir, seorang pria dengan umur 50 tahun diantarkan ke rumah sakit oleh istrinya. Ia
mengeluhkan sakit dan kerabunan pada kedua bola matanya, keluhan ini ia nyatakan
hilang timbul. Saat anamnesis ia juga mengakui bahwa ia ada riwayat diabetes mellitus.
Setelah melakukan anamnesis ditemukan bahwa pasien suspect glaucoma. Lakukanlah
pemeriksaan tonometri untuk meyakinkan diagnosis pasien tersebut!
Instruksi :
Lakukan pemerikasaan dengan tonometer schiotz!
Kasus Visual
1. Seorang pasien muda umur 20 tahun, mengeluhkan gangguan melihat pada ke dua
matanya. Ia mengeluhkan kerabunan saat melihat benda-benda yang jaraknya jauh.
Selama ini pasien tidak pernah memakai kacamata, dan tidak pernah konsultasi masalah
ini kepada dokter.
Instruksi :
Lakukan pemerikasaan visus pada kedua mata pasien.

Kasus Behavior
1. Seorang anak muda 21 tahun, datang ke klinik anda bersama orang tua, orang tuanya
mengaku bahwa anaknya sebeumnya sempat melakukan tidakan bunuh diri dengan
meminum racu serangga namun dapat digagalkan oleh ayahnya. Korban mengaku bahwa
sebelumnya dia diputuskan oleh pacarnya , yang sudah pacaran selama 3 tahun
Instruksi :
1. Lakukan auto anamnesis terhadap Pasien tersebut !
2. Tentukan diagnosis kerja pasien diatas!
Kasus Behavior
Seorang anak muda 25 tahun, datang ke klinik anda bersama temannya,temannya bahwa pasien
sebelumnya sempat melakukan tidakan bunuh diri dengan gantung diri namun dapat digagalkan
oleh temannya. Korban mengaku bahwa sebelumnya dia dipecat dari tempat perusahaan dia
bekerja
Instruksi :
3. Lakukan auto anamnesis terhadap Pasien tersebut !
4. Tentukan diagnosis kerja pasien diatas!

Instruksi PASIEN CR: riwayat lain/trauma: tidak ada

Nama :Made Dony
Umur 30 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki/Belum Menikah/sarjana
Pekerjaan: Pegawai
Keluhan utama : Sakit Kepala
Riwayat penyakit sekarang:
Onset : 2 bulan yang lalu
Durasi: Hilang timbul
Penjalaran : Nyeri sebelah kelapa
perbaikan: bila minum panadol
yang memberat: saat masuk kerja
Gejala lain: sulit tidur dan tidak dapat tidur
kembali, mudah lelah ,kurang konsen
Riwayat penyakit fisik : normal (oleh dokter
yang merujuk nya ke klinik)
Riwayat keluarga: Ayah diketahui mengalami
depresi dan bunuh diri
Faktor risiko :kopi 2 cangkir/hari, merokok 3
pak/hari
Riwayat psikosossial : sering ditegur oleh boss,
diturunkan jabatannya jadi supir
Diagnosis: Gangguan depresi
Terapi:
Anti depresan (SSRI)
Fluoxetin 10mg 1x1 tab pagi hari

STATION 4
Kode Soal A
Station Name Clinical Reasoning
Topic Anamnesis, Diagnosis, Management
Time 5 minutes
Goal Can do anamnesis, diagnosis and Management the patient
Instruction Read the scenario below and follow the instructions !
Kasus :
Seorang Laki laki berumur 40 tahun, datang ke klinik anda dengan keluhan bahwa akhir akhir ini
dia sering merasakan sakit pada sebelah kepala , sejak 2 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga
mengaku dia sulit tidur (sering terbangun ditengah malam) dan tidak dapat tidur kembali,
mudah lelah, kurang konsentrasi. Korban mengaku tidak nyaman di tempat kerjanya, pasien
sering ditegur bos dan akhir akhir ini diturunkan jabatannya menjadi sopir, padahal dulu pasien
adalah direktur.
Instruksi
1. Apa diagnosis kerja dan diagnosis lainnya dari pasien diatas? Jelaskan alasanmu!
2. Apa kemungkinan untuk faktor resiko?
3. Buatlah manajemen umum unutuk pasien diatas
Riwayat penyakit dahulu: diazepam 2mg 1x1 malam hari bila perlu (prn)
Riwayat serupa: Baru pertama kali kontrol 14 hari lg

CR 2
Seorang kuli bangunan laki-laki berusia 42 tahun, datang ke RS diangkut keluarganya dengan
lemas pada bagian tubuh dan kaki sejak 3 hari lalu jingga tidak bisa bangun dari tempat
tidurnya.. Hal tersebut diikuti dengan suara yang tidak normal, sakit kepala, nausea dan
vomitting tanpa kejang. Keadaan itu disertai dengan rasa sakit pinggang yang menjalar sampai
tumit. Pasien mengeluh dia sulit untuk BAB dan BAK, sudah sejak 3 hari lalu. Pasien juga
mengeliuhkan perutnya sangat penuh dan kembung. Tidak mau minum dan tidak enak makan.
Dia memiliki hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan telah menjalani pengobatan di puskesmas.
. Tidak ada riwayat penyakit jantung dan diabetes. Dia memiliki 1 istri dengan 3 anak . Gejala
ini dia alami pertama kali dan sekarang dia sangat khawatir akan keadaannya.
Pemeriksaa fisik :
 Kesadaran : GCS 4 5 6; TD 154/120 mmHg; Nadi 88x/mnt, Resp. 20x/mnt, T axila : 37 oC
Status umum : Full Bladder
Status Neurologis : tanda lasegue (+), Fabere (-), Pemeriksaan sensorik kaki sisi dorsal dan
lateral (-)
Instruksi
Apa diagnosis kerja dan diagnosis lainnya dari pasien diatas? Jelaskan alasanmu!
0 Pemeriksaan lanjutaan yg anda sarankan? Jelaskan alasan !
1 Apa kemungkinan untuk faktor resiko?
Buatlah manajemen umum unutuk pasien diatas!
JAWABAN
1. DD : HNP Myelopati, HNP radikulopati, OA spinal stenosis, spondilolistesis, Infeksi tb spine.
2. Faktor resiko : usia tua, berkurangnya kandungan air pada intervertebral disk, pekerjaan
yang sering mengangkat beban berat.
3. Manajemen :
a) Konservatif : rawat inap dengan iv line, pasang kateter, berikan multi modal analgesia
(NSAID, paracetamol, Fentanyl, Morphin), tirah baring
b) Bedah jika ada indikasi ( kondisi memburuk, sulit bab dan bak)

Kasus NEURO
1. Seorang pasien muda umur 20 tahun, mengeluhkan bahwa akhir akhir ini dia tidak bisa
mencium bau kentutnya sendiri, selain itu dia juga mengaku bahwa dia mencium bau ikan
teri seperti bau parfum bvlgari
Instruksi :
Lakukan pemeriksaan nervus olfaktorius pada pasien

Kasus NEURO
1. Seorang pasien muda umur 20 tahun, mengeluhkan bahwa akhir akhir ini dia merasa
pandangannya terganggu. Untuk itu dia datang ke klinik anda
Instruksi :
Lakukan pemeriksaan Corneal Reflex Nervus V