No Dokumen :

LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Unit Kompetensi : Pemeriksaan Fisik Bayi Kunjungan Ulang

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (TidakMemuaskan) : Tidakdapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidakdikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak diperagakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
Nama peserta siswa ujian praktek

N BUTIR YANG DINILAI

O

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan
3. Merespon terhadap reaksi klien
4. Percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
SCORE : 10
B. CONTENT
1. *Mencuci tangan
2. *Memakai sarung tangan
3. *Quick Check
4. Tanda vital
a. *Suhu
b. *Nadi
c. *Pernafasan
5. Antropometri
a. *Berat badan
b. Lingkar perut
6. Refleks
a. *Moro
b. *Rooting
c. *Sucking
d. *Swallowing
e. Tonicneck
7. Pemeriksaan kepala
a. UUB
b. Kelainan (seborea)
8. Pemeriksaan mata
a. Konjungtiva
b. Sklera
c. Pengeluaran
9. Pemeriksaan hidung
a. *Pernapasan Cuping hidung
b. Pengeluaran
10. Pemeriksaan mulut
a. Pengeluaran saliva
b. Kelainan (oral trush)
11. Pemeriksaan telinga
a. Pengeluaran
12. Pemeriksaan leher
a. Pergerakan
13. Pemeriksaan dada
a. Jantung
b. *Retraksi dinding dada
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

14. Pemeriksaan perut

a. Bising usus
b. Kembung
c. Elastis kulit
d. *Keadaan tali pusat
15. Pemeriksaan warna kulit
a. *Warna
b. Kelainan (miliariasis)
16. Pemeriksaan ekstremitas
a. Pergerakan
17. Pemeriksaan bokong
a. Kelaianan (ruam popok)
18. Penatalaksaan
a. Penanganan masalah bila ada
b. Konseling Asuhan Kebidanan
 Jaga kehangatan bayi
 Susui sesering mungkin
 Jaga kebersihan bayi
c. Konseling tanda bahaya
19. Bereskan alat dan cuci tangan.
SCORE : 52
C. TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama
tindakan
4. Menjaga privacy klien
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
dengan baik
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 72
*) critical point / prasyaratwajib
Batas Kelulusanhasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 72) X 100
NilaiAkhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
72
II.Global rating → penilaianpengujisecarakeseluruhan (subjektifitaspenguji)
Beritanda (√) padakolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum
terhadap kemampuan kandidat
1. Tidak lulus 2. Bordeline (lulus dengancatatan) 3. Lulus 4. Superior
       

Catatan: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Jakarta, …………………….
Penguji

(………………………….)
Unit Kompetensi : Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
N
BUTIR YANG DINILAI
O    

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
1 *Nyalakan lampu
2 *Mencuci tangan        
3 *Memakai handscoen.        
4 *Quick Check
Tanda-tanda vital :
     
a. *Suhu  
5      
b. *Nadi  
     
c. *Pernapasan
Antropometri :
a. *Berat badan        
b. Panjang Badan        
6 c. Lingkar lengan atas        
d. *Lingkar Kepala        
e. Lingkar dada        
f. *lingkar perut
Refleks :
a. *Moro        
b. *Rooting        
c. *Sucking        
7 d. *Swallowing        
e. *Tonicneck        
f. Palmar graps        
g. Plantar        
h. Babinski        
Pemeriksaan kepala :
     
a. UUB  
     
b. UUK  
8      
c. Sutura  
     
d. Caput succedaneum  
     
e. Chepal Hematoma
Pemeriksaan mata :
a. Simetris
b. Perdarahan      
9 c. Bulu mata        
d. Sklera        
e. Konjungtiva        
       
10 Pemeriksaan Hidung :        
a. *Lubang hidung        
b. *Pernapasan Cuping hidung      
c. Pengeluaran
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Pemeriksaan mulut :
     
a. *Pengeluaran  
     
11 b. Kelainan labioskizis  
     
c. Kelainan labiopalatoskizis  
     
d. Kelainan labiogenatoskizis
Pemeriksaan telinga :
     
a. Simetris  
     
12 b. Daun telinga  
     
c. Lubang telinga  
     
d. Pengeluaran
Pemeriksaan leher :
       
13 a. Kelainan
       
b. *Pergerakan
Pemeriksaan dada :
     
a. *Rektraksi dinding dada  
14      
b. *Pernapasan  
     
c. *Denyut jantung
Pemeriksaan perut :
a. Bentuk        
15
b. *Bissing usus        
c. Kelainan
Pemeriksaan tali pusat :
     
a. Pembuluh darah  
16      
b. *Perdarahan  
     
c. Kelainan tali pusat
Pemeriksaan punggung :
       
17 a. Bentuk
       
b. Kelainan
Pemeriksaan ekstrimitas :
       
18 a. tangan (bentuk, kelainan dan gerakan)
       
b. Kaki (bentuk, kelainan dan gerakan)
Pemeriksaan kulit :
a. *Warna
     
b. Lanugo  
19      
c. Turgor  
     
d. Verniks kaseosa
e. kelainan
Pemeriksaan genitalia :
a. Laki-laki (dua testis dalam skrotum
dan penis berlubang pada ujung).
20        
b. Perempuan (Vagina berlubang, uretra
       
berlubang, terdapat labia mayora
sudah menutupi labia minora)
Pemeriksaan anus :
a. *Lubang anus
21
b. Pengeluaran

Penatalaksanaan
a. Pemberian salep mata
b. Injeksi vitamin K
22
c. Memberi pengenal
d. Konseling
e. Imunisasi hepatitis B
Lepas sarung tangan secara terbalik dan
23        
cuci tangan.
SCORE : 58        
C
TEKNIK
.
1 Teruji melakukan secara sistematik        
Teruji menerapkan tehnik pencegahan
2        
infeksi
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Teruji melaksanakan komunikasi selama

3        
tindakan
4 Menjaga privacy klien        
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
5        
dengan baik
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 78        

*) critical point / prasyarat wajib

Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 78) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
78
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan
kandidat
2. Bordeline (lulus dengan
1. Tidak lulus 3. Lulus 4. Superior
catatan)
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Jakarta, …………………………………

PENGUJI

……………………………………………

Unit Kompetensi : Hecting Perineum

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa

I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
NO BUTIR YANG DINILAI
       
A. SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
ANASTESI LOKAL
1 *Mencuci tangan.        
2 *Memakai sarung tangan.        
Beritahu ibu akan disuntik yang akan terasa nyeri dan
3        
menyengat.
*Tusukan jarum suntik pada ujung luka/robekan perineum,
4        
masukan jarum suntik secara subcutan sepanjang tepi luka.
*Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang
5 terhisap, bila dad darah, tarik jarum sedikit dan kembali        
masukan. Ulangi melakukan aspirasi.
*Suntikan anestasi dengan jarum suntik pada tepi luka daerah
6        
perineum.
Tanpa menarik jarum suntik keluar dari luka, arahkan jarum
7 suntik sepanjang tepi luka pada mukosa vagina, lakukan        
aspirasi dan suntikan anestesi sambil menarik jarum suntik.
Bila robekkan luas dan dalam, anastesi daerah bagian dalam
8 robekan-alur suntikan anastesi akan berbentuk seperti kipas :        
tepi perineum, dalam luka dan mukosa vagina.
9 *Lakukan lagi pada luka sebelahnya.        
Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan penjahitan untuk
10        
mendapatkan hasil optimal dari anastesi.
PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM
*Rabalah dengan ujung jari anda seluruh daerah luka, lihatlah
11        
dengan cermat dimana ujung luka tersebut.
*Tempatkan jahitan pertama anda 1 cm diatas ujung luka
12        
didalam vagina ibu.
Peganglah pemegang jarum dengan tangan lainnya, gunakan
13 pemegang jarum (pinset) untuk menarik jarum melalui        
jaringan.
Ikatlah ujung jahitan dengan simpul mati dan potong sisa
14        
benang dengan menyisakan kira-kira 1 cm.
Jahitlah mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur
15        
sampai cincin hymen yang berada dibawahnya.
Jarum kemudian akan menembus mukosa vagina, sampai
16 kebelakang cincin hymen dan tarik keluar pada luka perineum,        
perhatikan seberapa dekatnya jarum kepuncak lukannya.
*Gunakan tehnik jahitan jelujur saat anda menjahit lapisan
ototnya. Rasakan dasar dari luka, ketika anda sudah mencapai
17        
ujung luka, berarti anda telah menutup lapisan otot yang
dalam.
18 Setelah anda telah mencapai ujung yang paling akhir dari luka,        
putarlah arah jarum anda dan mulailah menjahit kearah vagina
dengan menggunakan jahitan yang menutup jaringan
subcuticuler. Carilah lapisan subcuticuler persis dibawah
lapisan kulit. Jaringan subcuticuler umumnya lembut dan
memiliki warna yang sama dengan mukosa vagina, kini anda
membuat jahitan lapis kedua, perhatikan sudut jarumnya,
jahitan lapisan kedua ini akan meninggalkan lebar kira-kira
0,5 cm terbuka, luka ini akan menutup sendiri pada waktu
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

proses penyembuhan berlangsung.

Sekarang pindahkan jahitannya dari bagian luka perineal
19 kembali kevagina belakang cincin hymen untuk diamankan,        
diikat dan dipotong benangnya.
Ikatlah jahitannya dengan simpul mati, untuk membuat simpul
20        
tersebut benar-benar kuat, buatlah 1 ½ kali simpul mati.
Potong kedua ujung benang dan hannya disisakan masing-
masin 1 cm, jika ujungnya dipotong terlalu pendek jahitannya
21        
mungkin akan bisa lepas, jika hal ini terjadi seluruh jahitan
akan menjadi longgar dan terlepas.
22 *Masukan jari anda kedalam rectum        
*Rabalah puncak dinding rectum untuk mengetahui apakah
ada jahitan, jika anda meraba adanya jahitan, maka pastikan
23        
agar anda memeriksa kembali rectum tersebut 6 minggu pasca
kelahiran.
*Periksa ulang kembali untuk memastikan bahwa anda tidak
24 meninggalkan apapun seperti kasa, tampon, instrumen        
didalam vagina ibu.
25 Rapikan alat.        
26 Dekontaminasi alat dan sarung tangan.        
SCORE : 52        
C. TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 72        
*) critical point / prasyarat wajib
Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 72) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
72
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan
kandidat
2. Bordeline (lulus dengan
1. Tidak lulus 3. Lulus 4. Superior
catatan)
       
       
       
       

Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Jakarta, …………………………………
PENGUJI

(………………………………………….)
Unit Kompetensi : Atonia Uteri
KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

I. LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
NO BUTIR YANG DINILAI
       

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
SEGERA LAKUKAN KBI
*Pakai sarung tangan panjang steril/DTT pada tangan kanan dan sarung tangan pendek
1        
pada tangan kiri.
2 Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
2 *Periksa vagina dan serviks, keluarkan jika da bekuan darah/selaput.        
*Masukan tangan penolong secara obstetrik melalui introitus kedalam vagina ibu,
3 bersihkan pula jika ada bekuan darah/selaput pada cavum uteri. (mungkin penyebab        
atonia uteri karena bekuan darah pada cavum uteri).
Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada fornik anterior, tekan dinding anterior
4 uterus kearah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uteruskearah        
depan sehingga uterus tertekan dari depan dan belakang.
5 Lakukan kompressi (penekanan) dengan kuat selama 5 menit.        
Lakukan Evaluasi :
 Jika uterus berkontraksi, tambahkan kompressi 2 menit, kemudian perlahan
keluarkan tangan penolong, lakukan pengawasan ketat pada kala IV.
 6  Jika uterus berkonteraksi tapi perdarahan masih terjadi, periksa ulang lacerasi  
jalan lahir jika demikian, lakukan penjahitan,
 Jika uterus tidak berkonteraksi dalam 5 menit, keluarkan tangan, ajari dan minta
keluarga untuk melakukan KBE.
LAKUKAN KBE
Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri diatas
7        
syimfisis pubis.
Letakkan tangan lain pada dinding belakang abdomen yaitu pada dinding belakang
korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan memegang bagian
8        
belakang uterus seluas mungkin, lakukan kompressi dengan cara mendekatkan tangan
depan dan tangan belakang agar pembuluh darah pada miometrium dapat terjepit.
Minta keluarga untuk menggantikan melakukan KBE (ajarkan), sementara penolong
9
memberikan obat obatan.
10 Lepaskan sarung tangan panjang dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
BERIKAN THERAPY
Jelaskan langkah berikutnya* jika uterus tidak dapat berkonteraksi berikan methil
11 ergometrin 0,2 mg IM (kecuali pada hipertensi methyl ergometrin diganti dengan        
misoprostol tablet per rectal dengan dosis 600-1000 mcg )
12 Pasang infus RL +20 unit oksitosin (gunakan jarum 16-18) kolf pertama guyur

13 Lakukan evaluasi : jika uterus tetap tidak berkontraksi lanjutkan pada langkah 14
LAKUKAN KBI ULANG
14 Pakai sarung tangan panjang pada tangan kanan
15 Lakukan KBI ulang selama 5 menit
 Jika uterus berkontraksi dengan baik, lakukan pemantauan kala IV(lanjutkan pada
16 langkah 18 )
 Jika uterus tidak berkontraksi RUJUK
17 Sampaikan kepada keluarga tentang rujukan        
18 Lepas dan rendam handscoen dalam larutan klorin 0,5 %, lepaskan APD
19 Cuci tangan.        
20 Dokumentasi
SCORE : 40        
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

C. TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 60        

*) critical point / prasyarat wajib

Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 60) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
60
II. Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat
2. Bordeline (lulus dengan
1. Tidak lulus 3. Lulus 4. Superior
catatan)
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

……………………………… ……………………………………………

Unit Kompetensi : Plasenta Manual

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
NO BUTIR YANG DINILAI
       

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
PERSIAPAN
Memastikan alat-alat sudah lengkap :
1  Oksigen dan regulator.        
 Alat kedaruratan (termasuk infus)
2 Gunakan APD        
3 *Cuci tangan.        
4 Pasang infus.        
Pastikan kandung kemih kosong (lakukan keterisasi jika kandung kemih
5        
penuh)
6 Bersihkan daerah vulva dan daerah lipatan paha dengan air DTT.        
7 *Berikan analgetik per rektal.        
8 Bersihkan area disepan vulva.        
9 Lepaskan handscoen        
10 Dekatkan alat dan tuangkan bethadine 10 % di mangkok
*Pasang handscoen panjang ditangan kanan dan handscoen pendek ditangan
11
kiri
12 *Bentangkan duk steril / DTT didepan vulva        
13 *Gunakan bethadine untuk melumuri tangan penolong dan tali pusat.
PENETRASI TANGAN KEDALAM CAVUM UTERI
Secara obsterik masukan satu tangan (punggung tangan kebawah) kedalam
14        
vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah.
Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang
15        
kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri.
*Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan dalam ke vakum uteri,
16        
sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
Buka tangan obstetrik menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat
17        
kepangkat jari telunjuk).
MELEPAS PLASENTA DARI DINDING UTERUS
*Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah :Bila
berada dibelakang, tali pusat tetap disebelah atas, bila dibagiandepan,
pindahkan tangan kebagian depan tali pusatdengan punggung tangan
menghadap keatas. Bila berada dibagian belakang, lepaskan plasenta dari
18 tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari diantara plasenta        
dan dinding uterus, dengan punggung atas menghadap kedinding dalam
uterus. Bila plasenta dibagian depan, lakukan hal yang sama (punggung
tangan pada dinding cavum uteri) tetapi tali pusat berada dibawah telapak
tangan kanan.
*Gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser kecranial sehingga
semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Catatan : Sambil
19        
melakukan tidakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan
yang sesuai bila terjadi penyulit.
KELUARKAN PLASENTA
*Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri, lakukan
20 ekplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian        
plasenta yang masih melekat pada dinding uterus.
Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan
21        
uterus pada saat plasenta dikeluarkan.
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Intruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik

22 tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar        
(hindari percikan darah).
PASCA TINDAKAN
23 Letakkan plasenta kedalam tempat yang telah disediakan.        
Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar)
kedorsokranial setelah plasenta lahir. Perhatiakan :
24        
perhatikan kontraksiuterus dan jumlahperdarahan yang
keluar.
25 Rapikan alat dan dikembalikan.        
26 Dekontaminasi pasca tindakan.        
27 *Cuci tangan.        
Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan
28        
telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan.
29 *Dokumentasikan/catat hasil        
SCORE :58        
C. TEKNIK        
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 78        

*) critical point / prasyarat wajib

Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 78) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………

78
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan
kandidat
2. Bordeline (lulus dengan
1. Tidak lulus 3. Lulus 4. Superior
catatan)
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

……………………………… ……………………………………………

Unit Kompetensi : Sungsang SecaraBracth

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 *Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA II
Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
a. *Ibu merasa ada dorongan kut dan meneran.        
b. *Ibu merasakan adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum
1        
dan vagina.
c. *Perinem tampak menonjol        
d. *Vulva dan sfringter ani membuka.        
MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan
komplikasi ibu dan bayi baru lahir, untuk asfiksia tempat teratur dan keras, 2 kain dan 1 handukbersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
2 a. Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
       
bahu bayi.
b. Menyiapkan oksitoksin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai
       
didalam partus set.
3 Pakai celemek plastik.        
Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
4 dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau lap        
bersih yang kering.
*Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
5        
diperiksa dalam.
Masukan oksitoksin kedalam tabung suntik, gunakan tangan yang
6 memakai sarung tangan DTT yang steril (pastikan tidak terjadi        
kontaminasi pada alat suntik).
MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
Membersihkan vulva dan perineum, menyekannya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas
atau kasa yang dibasahi air DTT
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi dengan tinja,
7        
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.
b. *Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan
       
dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % → Langkah *9.
*Lakukakan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, bila
8 selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka        
lakukan amniotomi.
Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % kemudian
9  
lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 %
selama 10 menit, cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.      
Periksa Denyut Jantung (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit).
10 a. *Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.        
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
       
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
11 dan ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai yang ingin  
diinginkannya.      
Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran dan terjadi
12 kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi semifowler atau posisi yang  
diinginkannya dan pastikan ibu nyaman.      
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Instruksikan Pasien agar mengedan dengan benar selama his.

13        
Mengedan dengan benar : mulai dengan menarik nafas dalam,
katupkan mulut, upayakan tenaga mendorong ke abdomen dan
14 anus. Kedua tangan menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke        
pusar.
*Pimpin berulang kali hingga bokong turun kedasar panggul,
15 (lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum  
sudah tipis).      
Melahirkan bayi secara bracht
*Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara bracht
16 (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari        
yang lain memegang daerah panggul).
*Sementara langkah ini dilakukan, seorang asisten melakukan
17 perasat Wigand M. Wingkel        
Jangan lakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin
18        
Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu
19 atau kepala maka segara lanjut kemetode manual aid yang sesuai.        
*Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
20        
*Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior
tampak dibawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior
21 yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan)        
disesuaikan dengan lahirnya badan bayi
*Gerakan keatas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan
22 kepala.        
Letakkan bayi diperut ibu ( asuhan bayi baru lahir)
       
23
Catatan * : Bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior,
segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau muler (manual aid)
Letakan bayi di perut ibu (…prosedur asuhan bayi baru lahir ) dst
24        
Lepaskan hand scoen
25        
*Cuci tangan
26  
     
*Dokumentasikan hasil asuhan
27  
     
SCORE : 66        

C. TEKNIK        

1 Teruji melakukan secara sistematik        

2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        

3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        

4 Menjaga privacy klien        

5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        

SCORE : 10

TOTAL SCORE : 86        
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

*) critical point / prasyarat wajib

Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 86) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
86
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat
1. Tidak lulus 2. Bordeline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

……………………………… ……………………………………………

Unit Kompetensi : Sungsang Secara Klasik Mauriceau

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST

Nama Peserta Siswa Ujian Praktek

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 *Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA II
Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
a. *Ibu merasa ada dorongan kut dan meneran.        
b. *Ibu merasakan adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum
1      
dan vagina.  
c. *Perinem tampak menonjol        
d. *Vulva dan sfringter ani membuka.        
MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN        
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan
komplikasi ibu dan bayi baru lahir, untuk asfiksia tempat teratur dan keras, 2 kain dan 1 handukbersih dan kering, lampu
sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
2 a. Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
     
bayi.  
b. Menyiapkan oksitoksin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai didalam
     
partus set.  
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

3 Pakai celemek plastik.        

Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
4 dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau lap      
bersih yang kering.  
*Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
5      
diperiksa dalam.  
Masukan oksitoksin kedalam tabung suntik, gunakan tangan yang memakai
6 sarung tangan DTT yang steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat      
suntik).  
MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
Membersihkan vulva dan perineum, menyekannya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau
kasa yang dibasahi air DTT
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi dengan tinja,
7      
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.  
b. *Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
     
rendam dalam larutan klorin 0,5 % → Langkah *9.  
*Lakukakan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, bila
8 selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan      
amniotomi.  
Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan
9 dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit,
cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.        
Periksa Denyut Jantung (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit).
10 a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.        
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
     
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.  
MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
11 ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai yang ingin
diinginkannya.        

Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran dan terjadi kontraksi
12 yang kuat, bantu ibu keposisi semifowler atau posisi yang diinginkannya dan
pastikan ibu nyaman.
       
Melahirkan bahu dengan cara Klasik
*Pegang kedua kaki janin pada pergelangan kakinya dan lakukan elevasi keatas
13 sejauh mungkin hingga perut janin mendekati perut ibu.        

*Masukan 2 jari tangan kanan/kiri (sesuai letak belakang) sejajar dengan lengan
14 bayi, dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa cubiti,      
lahirkan lengan bawah dengan gerakan seolah mengusap muka.
 
*Setelah bahu dan lengan belakang lahir, pegang pergelangan kaki janin dengan
tangan lain dan lakukan tarikan tarikan curam kebawah hingga punggung janin      
mendekati punggung ibu, lahirkan lengan depan dengan cara yang sama.  
Catatan : Bila tahap ini lengan depan sulit dilahirkan, putarlah badan janin hingga
15 lengan depan menjadi lengan belakang dengan cara : Cengkram gelangbahu dengan
kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari terletak
dipunggung dan sejajar sumbu badan janin, dan jari lain mencengkram dada,  
arahkan putaran keperut dan dada janinhingga lengan depan menjadi lengan
belakang.
Melahirkan kepala bayi dengan cara Mauriceau
*Letakkan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah
16 menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakan badan bayi diatas tangan kanan.      
 
17 *Satu jari tangan kiri dimasukan dimulut dan dua jari dimaksila janin.        
18 *Tangan kanan memegang / mencengkam bahu tengkunk bayi.        
19 Minta seorang asisten menekan fundus uteri.        
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

*Bersamaan dengan adanya his dan asisten menekan fundus uteri, lakukan tarikan
kebawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukan untuk
20 menekan dagu/mulut, hingga lahirlah dagu, mulut, hidung dan seluruh kepala.      
 
21 Letakan bayi di perut ibu (…prosedur asuhan bayi baru lahir ) dst        
22 Lepaskan hand scoen dan lakukan dekontaminasi        
23 *Cuci tangan        
24 *Dokumentasikan / catat hasil.        
SCORE : 60        
C. TEKNIK        
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 80        
*) critical point / prasyarat wajib
Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 80) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
80
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat
1. Tidak lulus 2. Bordeline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

……………………………………….. ………………………………………..

Unit Kompetensi : Sungsang Secara Mueller Mauriceau

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek
NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 *Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA II

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
a. *Ibu merasa ada dorongan kut dan meneran.        
b. *Ibu merasakan adanya tekanan yang semakin meningkat pada
1        
rectum dan vagina.
c. *Perinem tampak menonjol        
d. *Vulva dan sfringter ani membuka.        
MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan
komplikasi ibu dan bayi baru lahir, untuk asfiksia tempat teratur dan keras, 2 kain dan 1 handukbersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
2 a. Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
       
bahu bayi.
b. Menyiapkan oksitoksin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai
       
didalam partus set.
3 Pakai celemek plastik.        
Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
4 tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan        
tisu atau lap bersih yang kering.
*Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
5        
diperiksa dalam.
Masukan oksitoksin kedalam tabung suntik, gunakan tangan yang
6 memakai sarung tangan DTT yang steril (pastikan tidak terjadi        
kontaminasi pada alat suntik).
MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK
Membersihkan vulva dan perineum, menyekannya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas
atau kasa yang dibasahi air DTT
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi dengan
7        
tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.
b. *Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan
       
dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % → Langkah *9.
*Lakukakan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,
8 bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka        
lakukan amniotomi.
Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % kemudian
9 lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 %  
selama 10 menit, cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.      
Periksa Denyut Jantung (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit).
10 a. *Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.        
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
       
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
11 dan ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai yang ingin  
diinginkannya.      
Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran dan
12 terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi semifowler atau posisi  
yang diinginkannya dan pastikan ibu nyaman.      

Melahirkan bahu dengan cara Mueller

*Pegang bokong janin secara femuro-pelvik, tarik badan janin
curam kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak
13 dibawah syimpisis, jika lengan tidak dapat lahir dengan sendiri,  
lahirkan lengan depan dengan mengaitlengan bawah janin.      
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

*Setelah bahu dan lengan depan lahir, badan janin yang masih
dipegang secara femuro-pelvik, tariklah keatas sampai bahu
14        
belakang lahir, jika lengan tidak dapat lahir dengan sendiri, lahirkan
lengan depan dengan mengait lengan bawah janin.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (cara manual dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid/bila dengan
bracht belum lahir)
15
*Letakkan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi
seolah-olah menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakan        
badan bayi diatas tangan kanan.

Satu jari tangan kiri dimasukan dimulut dan dua jari dimaksila janin.
16 *Letakkan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi
seolah-olah menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakan        
badan bayi diatas tangan kanan.
*Satu jari tangan kiri dimasukan dimulut dan dua jari dimaksila
17        
janin.
18 Tangan kanan memegang / mencengkam bahu tengkunk bayi.        
19 Minta seorang asisten menekan fundus uteri.        
*Bersamaan dengan adanya his dan asisten menekan fundus uteri,
lakukan tarikan kebawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing
20 jari yang dimasukan untuk menekan dagu/mulut, hingga lahirlah        
dagu, mulut, hidung dan seluruh kepala.
21 Letakan bayi di perut ibu (…prosedur asuhan bayi baru lahir ) dst        
22 Lepaskan hand scoen dan lakukan dekontaminasi        
23 *Cuci tangan        
24 *Dokumentasikan / catat hasil.        
SCORE : 60        
C. TEKNIK        
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 80        
*) critical point / prasyarat wajib
Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X / 80) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
80
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat
1. Tidak lulus 2. Bordeline (lulus dengan catatan) 3. Lulus 4. Superior
       
       
       
       
Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

……………………………………….. ………………………………………..
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

Unit Kompetensi : Pemberian MGSO4

KETENTUAN PENILAIAN
2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak Memuaskan) : Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur.
0 (Tidak dikerjakan) : Langkah tegas atau keterampilannya tidak dipergakan mahasiswa
I.LEMBAR CHEKLIST
Nama Peserta Siswa Ujian Praktek

No BUTIR YANG DINILAI

       

A. SIKAP        
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan        
2 Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan        
3 Merespon terhadap reaksi klien        
4 Percaya Diri        
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien        
SCORE : 10        
B. CONTENT
Langkah – langkah
1 Cuci tangan.        
2 Memasang kateter urin        
3 Melihat warna dan jumlah urin+ protein urin        
Memasang infus RL 500 cc dengan menggunakan aboket
4        
no 16 atau 18.
Memberikan MgSO4 20% dosis awal 4 gram secara IV
5        
pelan-pelan.
Memberikan MgSO4 40% dosis pemeliharaan 6 gram
6        
dalam cairan RL.
Melakukan observasi :        
a. Mengukur tekanan darah        
7
b. Menghitung denyut nadi.        
c. Menghitung BJJ        
Melakukan pemantauan (tanda-tanda keracunan MgSO4) :        
a.Menghitung jumlah pernapasan        
8
b. Mengamati warna dan volume urin        
c.Memeriksa refleks patella.        
9 Pengambilan keputusan klinik :        
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya
       
tentang :
10 a. Kondisi pasien dan bayinya        
b. Rencana rujukan        
11 Mengevaluasi respon klien.        
12 Rapihkan alat dan kembalikan.        
13 Cuci tangan.        
14 Dokumentasikan / catat hasil        
SCORE : 28        
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :

C. TEKNIK        
1 Teruji melakukan secara sistematik        
2 Teruji menerapkan tehnik pencegahan infeksi        
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan        
4 Menjaga privacy klien        
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik        
SCORE : 10        
TOTAL SCORE : 48        

*) critical point / prasyarat wajib

Batas Kelulusan hasil total score adalah 80 %
NIlAI : (X /48) X 100
Nilai Akhir : A ( ) + B ( ) +C ( )x 100 = ……………
48
II.Global rating → penilaian penguji secara keseluruhan (subjektifitas penguji)
Beri penilaian pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat
2. Bordeline (lulus dengan
1. Tidak lulus 3. Lulus 4. Superior
catatan)
       
       
       
       

Catatan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………………… 2014

PENGUJI NAMA TANDA TANGAN

…………………………………. ………………………………………..
 No Dokumen :
LEMBAR CHEKLIST UAS OSCE Revisi :
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Tanggal terbit :
Halaman :