F.

006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

INJEKSI INTRACUTAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :

Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Mengidentifikasi prinsip 6 benar 4
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 3
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan di gunakan 2
d. Menanyakan kesiapan pasien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3

2 FASE KERJA
a. Mengatur pasien pada posisi yang nyaman, sesuai kebutuhan 2
b. Memasang perlak pengalas 2
c. Memilih area penusukan yang bebas dari kekakuan, peradangan / 2
lesi ( di area lengan bawah bagian bawah )
d. Memakai sarung tangan 2
e. Membersihkan area penusukan dengan kapas alkohol, gerakan 3
sirkuler dari arah dalam keluar dengan diameter 5 cm
f. Membuka tutup jarum. 2
g. Menempatkan ibu jari tangan non dominan 2,5 cm dibawah area 5
penusukan kemudian tarik kulit.
h. Dengan ujung jarum menghadap keatas dan dengan menggunakan 10
tangan dominan, masukan jarum dibawah kulit dengan sudut 15o
i. Memasukan obat perlahan – lahan, perhatikan adanya indurasi 10
berwarna pucat
j. Mencabut jarum dengan 15o yang sama ketika jarum dimasukan 3
k. Membuat lingkaran dengan diameter 2,5 cm disekitar indurasi 5
dengan menggunakan pulpen. Instruksikan pasien untuk tidak
menggosok / menekan/menggaruk pada area tersebut.
l. Menutup jarum dengan teknik non reagin 2
m. Melepas sarung tangan 2
n. Mengobservasi kulit untuk mengetahui adanya kemerahan / 5
bengkak. Untuk test alergi, observasi adanya reaksi systemik.

3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan ( reaksi alergi ) 3
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi
Semarang, ........................................
Tidak
Kompeten Observer
Kompeten

Nilai:

( )