No Komponen 0 1 2
1 Persiapan diri, ruangan dan alat yang diperlukan
2 Memberikan salam teurapetik
3 Memperkenalkan diri
4 Menanyakan Identitas pasien
5 Menanyakan Keluhan pasien
Menanyakan Riwayat penyakit Dahulu, Sekarang dan
6
Keluarga
Meminta persetujuan untuk melakukan pemeriksaan
7
(Melakukan palpasi pada abdomen)
8 Menyarankan pasien melakukan USG
9 Menegakan Diagnosa Mioma
Meminta persetujuan untuk Tindakan lanjutan yang
10
sesuai dengan diagnosa
Total Score
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai
Semarang, ………………
Observer,
( )