( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950, Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax
(021) 526 5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com
FORMULIR
KUESIONER PELAKSANAAN SURVEI
No Unsur penilaian 1 2 3 4 5
PERSIAPAAN SURVEI
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim surveior
Catatan Penjelasan :
No PELAKSANAAN SURVEI 1 2 3 4 5
1
1 Ketepatan jadwal acara pembukaan, di siplin waktu tiap surveior
3 Kemampuan surveior dalam bekomunikasi secara umum pada telusur juga terkait
butir 4,5,8,9
8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan bermutu dan
aman
Catatan Penjelasan :
2
No ASPEK ETIKA SURVEIOR MANAJEMEN 1 2 3 4 5
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DONTs (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
Catatan Penjelasan :
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DONTs (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
Catatan Penjelasan :
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan
the DONTs (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan
3 Cara berkomunikasi
4 Penampilan
5 Ketepatan waktu
6 Penyampaian edukasi
3
Lampiran.
KODE ETIK SURVEIOR
Selama pelaksanaan survei
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2. Bersikap jujur dan tidak memihak
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama
dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS
dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau
melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan
Komitmen Surveior
DO NOT LIST
1. Tidak boleh menerima uang dari rumah sakit yang disurvei.
a. Diberi Uang secara langsung/dalam amplop agar ditolak/dikembalikan
b. Bila mendapat bingkisan oleh-oleh tertutup, harus langsung dibuka ditunjukkan
kepada pemberi dan saksi. Bila berisi uang segera dikembalikan kepada pemberi.
c. Pemberian suvenir/oleh-oleh hanya diterima bila nilainya kurang dari Rp 1.000.000
(sejuta rupiah)
2. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
3. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
4. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
5. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam
menyiapkan dokumen dll)
6. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
7. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
8. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar kemampuan
RS
9. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
10. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama
kegiatan survei
11. Minum minuman keras
12. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita)
13. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria )
14. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
15. Meminta oleh-oleh
16. Memangkas jumlah hari survei
17. Meninggalkan RS disaat jam kerja
18. Menjanjikan kelulusan
19. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
20. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain
Komitmen Surveior
DO LIST
1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS
2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan
mutu
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/ blaser bagi wanita )
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS
(11Okt12)
Kota tanggal :
Direktur RS
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan