FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa.
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Kerja
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Pastikan 3A (aman diri, aman pasien dan aman lingkungan) 3
- Aman diri: Memakai APD
- Aman pasien: Kunci brankar dan pasang handrail
- Aman lingkungan: tempat datar dan keras, dan pasang papan
resusitasi, bila didalam kerumunan banyak orang instruksikan
untuk keluar ruangan.
b. Cek respon/kaji tingkat kesadaran: 4
- Panggil korban/pasien
- Tepuk bahu korban/pasien untuk dewasa dan anak
- Tepuk telapak kaki untuk bayi
c. Bila tidak ada respon panggil bantuan: 5
- Telepon Ambulance hebat 1500-132 atau call center 112 apabila
di luar rumah sakit
- Aktifkan code blue/tim cepat tanggap apabila di rumah sakit dan
ambil AED
d. Atur posisi pasien pada tempat yang datar dan keras 5
e. Lakukan cek nadi kurang dari 10 detik 6
f. Bila tidak ada nadi, lakukan kompresi jantung luar dengan cara:
1) Tentukan lokasi pijatan/kompresi 10
a) Letakkan tangan di lokasi pijatan
b) Pada dewasa, lokasi kompresi pada midsternum (di tengah
dada) mengambil posisi tegak lurus di atas dada pasien
dengan siku lengan lurus, menekan sternum sedalam 5-6 cm
c) Pada anak, lokasi kompresi ada di midsternum, kompresi
menggunakan 1 tangan dengan kedalaman sekitar 5 cm
d) Pada bayi, penekanan dada dilakukan pada tulang dada
dengan 2 jari, tempatkan jari dibawah garis antara puting
bayi. Jangan sampai melakukan penekanan pada ujung tulang
dada dan tulang rusuk.
2) Lakukan kompresi 10
Kompresi dilakukan dengan kecepacatan 100-120 x/menit, rasio
kompresi dan ventilasi pada dewasa dengan 1 atau 2 orang
penolong 30:2. Pada anak dan bayi jika 1 orang penolong 30:2,
jika dengan 2 penolong 15:2
g. Buka jalan napas dengan head tilt chin lift, kalau curiga fraktur 4
servikal dengan jaw trust
h. Bersihkan mulut pasien dengan cara finger swab/ cross finger, 4
pasang mayotube
 NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
i. Berikan ventilasi/breating sebanyak 2 kali 5
j. Ulangi compresi, airway dan breathing sampai 5 siklus 6
k. Setelah 5 siklus cek nadi: 8
1) Bila tidak ada nadi, lakukan compresi, airway dan breathing
sampai 5 siklus dan terus berulang
2) Bila ada nadi, cek nafas
l. Lakukan cek nafas (Look, listen, feel/Mendekatkan telinga diatas 6
mulut dan hidung pasien):
1) Bila tidak ada nafas lakukan resque breathing/ventilasi sebanyak
10-12 kali permenit (tiap 5-6 detik) selama 2 menit dan terus
ulangi sampai pasien terpasang intubasi
2) Bila ada nafas, beri pasien oksigen
m. Berikan pasien oksigen masker 8 liter/menit 2
n. Posisikan pasien recovery 2
3 Fase Terminasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagminasi berikut:
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan 4
tersebut dan cara pencegahannya
Jumlah 100

..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

MEMASANG BALUT BIDAI

NAMA MAHASISWA/NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NILAI NILAI ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 1
b. Mengidentifikasi pasien dengan benar (cek nama dan 3
tempat tanggal lahir pada gelang)
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3
e. Menanyakan kesiapan pasien 1
f. Menjaga privacy 2
g. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Menentukan jenis pembalutan sesuai dengan keadaan 30
pasien
b. Melakukan pembalutan dengan mitela/elastis perban 30
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan
4
tersebut dan cara pencegahannya
JUMLAH 100

Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai:
 ..............................., .....................................
Observer

( )
F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

MENJAHIT LUKA
NAMA MAHASISWA/ NIM :
TINGKAT/ SEMESTER :
NILAI
NILAI UTAMA
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Orientasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Memberikan salam terapeutik 1
b. Mengidentifikasi pasien dengan benar (cek nama dan tempat tanggal lahir
3
pada gelang)
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3
e. Menanyakan kesiapan pasien 1
f. Menjaga privacy 2
g. Cuci tangan 3
2 Fase Kerja
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Pakai sarung tangan steril 3
b. Bersihkan luka dengan menggunakan NaCl dan larutan antiseptic . Gunakan 5
prinsip membersihkan luka dari daerah yang kurang terkontaminasi, jika
perlu / jika luka kotor gunakan larutan pehidrol.
c. Lepaskan sarung tangan dan buang dengan tepat. 2
d. Siapkan injeksi lidokain sesuai indikasi. Siapkan peralatan yang digunakan 3
untuk melakukan jahit luka.
e. Lakukan desinfeksi menggunakan alcohol 70% pada area luka. 3
f. Suntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka. Aspirasi , bila tidak 8
terdapat darah masukkan lidokain secara perlahan. Lakukan pada beberapa
titik sekitar luka.
g. Tunggu 2 menit agar lidokain bereaksi. 3
h. Gunakan sarung tangan steril. 3
i. Pasang duk berlubang pada area luka secara tepat 2
j. Uji reaksi obat menggunakan pinset. 3
k. Jahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dengan bantuan naald voeder 12
dan pinset. Buat simpul kemudian gunting benang sisakan kira-kira 1cm.
l. Jahit satu per satu dengan jarak jahitan satu dengan yang lainnya kurang 12
lebih 1 cm, usahakan jaraknya sama, teruskan sampai luka tertutup.
m. Bersihkan luka menggunakan NaCl, keringkan dengan kassa. Kemudian 5
beri larutan anti septic
n. Tutup luka dengan kassa steril dan beri plester dengan tepat. 5
o. Lepaskan sarung tangan steril dan buang dengan tepat. 2
3 Fase Terminasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 2
b. Melakukan evaluasi tindakan 2
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 2
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 2
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara 2
pencegahannya
Jumlah 100

……………, ……………….…
Rekomendasi
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai:
( )
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN
PENGAMBILAN DARAH ARTERI

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa!
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik 2
Mengidentifikasi pasien dengan benar (cek nama dan tempat tanggal lahir pada
3
gelang)
c. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 2
d. Menanyakan kesiapan klien 3
e. Menjaga privacy 1
f. Cuci tangan 2
2 Fase Kerja
a. Pakai sarung tangan steril 3
b. Palpasi arteri radialis 2
c. Lakukan allen’s tes 5
d. Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan 2
menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
e. Desinfeksi area yang akan dipungsi menggunakan kapas alcohol 3
f. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan kemudian 6
kosongkan spuit, biarkan heparin berada dalam jarum dan spuit
g. Sambil mempalpasi arteri, masukkan jarum dengan sudut 45 ° sambil menstabilkan 8
arteri klien dengan tangan yang lain
h. Observasi adanya pulsasi (denyutan) aliran darah masuk spuit (apabila darah tidak 3
bisa naik sendiri, kemungkinan pungsi mengenai vena)
i. Ambil darah 1 sampai 2 ml 3
j.Tarik spuit dari arteri, tekan bekas pungsi dengan 4
menggunakan kasa 5-10 menit
k. Buang udara yang berada dalam spuit, sumbat spuit dengan gabus atau karet 3
l. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur dengan heparin 3
m. Tempatkan spuit di container atau wadah yang berisi es 2
n. Ukur suhu dan pernafasan klien 5
o. Beri label pada spesimen yang berisi nama, suhu, konsentrasi oksigen yang 8
digunakan klien jika kilen menggunakan terapi oksigen
p. Kirim segera darah ke laboratorium 2
q. Beri plester dan kasa jika area bekas tusukan sudah tidak mengeluarkan darah 3
(untuk klien yang mendapat terapi antikoagulan, penekanan membutuhkan
waktu yang lama)
3 Fase Terminasi
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptnya hubungan terapeutik 3
c. Kemanan dan ketelitian 4
 Jumlah 100

Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten …………………………., ...............................
Observer
Nilai:

( ............................................. )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PERHITUNGAN DOSIS OBAT

NAMA MAHASISWA/NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
h. Cek sesuai prinsip 6 benar 10
i. Tentukan sediaaan obat yang akan diberikan
10
(...mg/gr)
j. Tentukan jenis pengencer 10
k. Tentukan banyaknya pengenceran yang akan
10
diberikan
2 FASE KERJA
a. Lakukan perhitungan pengenceran obat 20
b. Lakukan perhitungan dosis obat sesuai pengenceran 20
c. Tentukan kecepatan (cc/jam atau ml/ jam) yang
10
harus di set dalam syringe pump
4 FASE TERMINASI
a. Dokumentasi 10
JUMLAH 100

..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

TITRASI OBAT DAN PENGOPRASIAN SYRING PUMP

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
NILAI
NILAI UTAMA
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Orientasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Memberikan salam terapeutik 1
b. Mengidentifikasi pasien dengan benar (cek nama dan tempat
3
tanggal lahir pada gelang)
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3
e. Menanyakan kesiapan pasien 1
f. Menjaga privacy 2
g. Cuci tangan 3
2 Fase Kerja
Mahasiswa dapat menjelaskan kerjaterminasi sebagai berikut:
a. Menyiapkan spuit dan obat pasien 3
b. Pastikan double chek terkait obat yang akan diberikan 4
c. Pastikan obat yang akan diberikan tidak kadaluwarsa 6
d. Lakukan perhitungan terhadap obat yang akan diberikan sesuai 8
dosis permintaan
e. Lakukan pengenceran dengan tepat terhadap obat yang akan 8
diberikan
f. Pasang spuit pada syring pump dan hubungkan spuit dengan akses 6
intravena
g. Nyalakan syring pump 5
h. Atur jumlah obat yang akan diberikan dalam cc/jam sesuai dengan 6
program terapi pasien
i. Tekan tombol start untuk memulai pemberian medikasi 4
j. Jika ada hal yang kurang tepat, alat akan memberikan peringatan 4
dengan suara dan lampu yang menyala merah atau sesuai dengan
jenis alat syring pump
k. Berikan label (nama pasien, nama obat, dosis kemasan, 5
pengenceran obat, kecepatan, tanggal dan jam)
l. Mengevaluasi respon pasien terhadap pemberian cairan 6
3 Fase Terminasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
 e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut 4
dan cara pencegahannya
Jumlah 100
..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten ( )

Nilai:
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PENGUKURAN CVP MANUAL

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa.
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Fase Orientasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Memberikan salam terapeutik 1
b. Mengidentifikasi pasien dengan benar (cek nama dan tempat 3
tanggal lahir pada gelang)
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3
e. Menanyakan kesiapan pasien 1
f. Menjaga privacy 2
g. Cuci tangan 3
2 Fase Kerja
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Hubungkan dan isi infus set dengan cairan Nacl 0,9% dan 3
keluarkan udara pada selang
b. Hubungkan skala pengukur dengan three way stop cock 4
c. Hubungkan three way stop cock dengan selang infus 5
d. Hubungkan manometer line dengan three way stop cock 5
e. Menempatkan pasien pada posisi yang diinginkan untuk 6
mandapatkan titik 0/ posisi terlentang
f. Menentukan titik nol manometer disejajarkan dengan tinggi 6
atrium kanan yang diperkirakan/ ICS 4 midaksila line
(melakukan Zeroing)
g. Memutar Three Way sehingga cairan infus masuk ke dalam 8
manometer sampai batas 25-30cm H2O, sementara cairan ke
arah pembuluh darah pasien distop
h. Memutar Three Way sehingga cairan dalam manometer 6
mengalir ke arah/ ke dalam pembuluh darah pasien dan yang
kearah botol infus distop
i. Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam 3
 manometer dan catat pada angka dimana cairan bergerak
stabil. Ini adalah hasil/ nilai CVP
j. Mengembalikan pasien ke posisi semula dan memutar three 4
way lagi ke arah semula agar cairan infus mangalir dari
botol infus ke pembuluh darah vena pasien
k. Mencatat nilai CVP pada saat pengukuran, tekanan normal 5
berkisar 5-12 cm H2O (1 cm H2O = 0,7 mmHg)
l. Menilai kondisi klinis pasien setelah pengukuran CVP 6
m. Mengobservasi tanda-tanda komplikasi 4
3 Fase Terminasi
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan 4
tersebut dan cara pencegahannya
Jumlah 100

..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )