FORMAT PENILAIAN UJI OBSERVASI

BHD
NAMA PERAWAT :
NIK/PK :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI UTAMA ULANG
K BK K BK
1 Memakai alat pelindung diri dan memastikan keamanan
penolong, keamanan korban dan keamanan lingkungan
Menilai respon korban dengan cara :
a.Memanggil korban seperti “Bangun Pak” atau “Buka
Mata Pak”
b.Menepuk bahu korban dan beri rangsan nyeri di dada
korban
Meminta pertolongan (Call for Help) atau mengaktifkan
EMS/Code Blue
a. Memperbaiki posisi korban : telentang di tempat datar
dan keras
b. Mengatur posisi penolong : berlutut disamping
korban
2 CIRCULATION
Cek nadi karotis < 10 detik dan sambal lihat
pengembangan dada
Memberikan kompresi 30 kali :
a. Meletakkan tumit telapak tangan menumpuk di atas
telapak tangna yang lain tegak lurus pada ½ tulang
dada, menghindari jari-jari menyentuh dinding dada
korban
b. Kedalaman tekanan 5-6 cm dengan kecepatan 100-
120x/menit
AIRWAY
Melihat ada sumbatan jalan nafas dengan teknik cross
finger, membersihkan dan membuka jalan nafas dengan
head tilt
 – chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera
servikal)
BREATHING
Memberikan bantuan nafas sebanyak 2 kali
Melakukan kompresi dan ventilasi dengan kombinasi 30:2
selama 2 menit atau sekitar 5 siklus
Melakukan evaluasi setiap 2 menit (sekitar 5 siklus)
a. Jika nadi dan nafas belum ada, teknik kombinasi
diulangi kembali dimulai dengan kompresi
b. Jika nadi ada tapi nafas belum ada, berikan nafas
bantuan 1 ventilasi tiap 5 detik dan evaluasi tiap 2
menit
 c. Jika nadi dan nafas ada tetapi belum sadar, posisikan
korban pada recovery position (posisi pemulihan)
3 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan
keperawatan
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan
c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat
tindakan tersebut dan cara pencegahannya

……………………….., .......................................
Observer

(……………………………)

Rekomendasi
Tidak
Kompeten
Kompeten

Nilai: