FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

INITIAL ASSESMENT

Nama :…………………………….
NIM :…………………………….
Tingkat :…………………………….

NO ITEM PENILAIAN NILAI

YA TIDAK
PENGKAJIAN
 Mengkaji perencanan keperawatan
 Kaji ulang apakah pasien perlu tindakan
initial assessment

PERENCANAAN
 Persiapan Alat
 Ambubag dengan reservoir
 Selang 02
 Tabung 02
 OP/NPA
 Neck Colar
 Trolly Emergency
 Sarung tangan
 Kasa
 Magil Forcep
 Infus set
 Cairan infus
 Plaster
 Persiapan Pasien
 Atur posisi pasien

IMPLEMENTASI
 Memakai sarung tangan
 Memastikan keamanan lingkungan
 Memastikan aman pasien
 Menilai kesadaran dengan cara
menggoyangkan bahu pasien. Sambil
memanggil ‘pa’ ‘bu’
 Memninta pertolongan atau meminta
bantuan
 Memperbaiki posisi pasien posisi telentang
 Lakukan pemeriksaan Primer Survey
 Memastikan Airway bebas
 Pemeriksaan jalan nafas dengan cara :
Cross finger, sweeping finger
 Membuka jalan nafas dengan cara :
head tilt chin lift atau jaw trust
 Periksa ada sumbatan total atau
parsial ( cairan atau padatan )
 Memastikan Breathing bebas
  Memastikan korban bernafas atau
tidak dengan look (kesimetrisan
gerakan dada), listen ( suara nafas :
gaugling, snoring, stridor) dan feel
(sarankan atda tidaknya aliran udara)
 Memberikan nafas bantuan dengan
menggunakan nasal kanul, simple
mask, rebreating, non rebreating,
intubasi, ambu bag
 Memastikan circulation : ada tidaknya
perdarahan ( infuse dua jalur )
 Memastikan disability : cek GCS
 Memastikan Expousure : lihat trauma
seluruh tubuh

 Lakukan pemeriksaan sekunder survey :

 Pemeriksaan Tanada Tanda Vital
 Pemeriksaan head to toe
 Riwayat penyakit
 SAMPLE ( sign and symptom, allergy,
medication, post history medical, last
meal, even leading )
 Pemeriksaan penunjang : Lab, RO

 Mencuci tangan
 Bereskan alat-alat

 EVALUASI
 Respon pasien
 Cek nadi
 Cek Nafas
 Cek frekuensi nafas
 Cek kepatenan nafas pasien

 DOKUMENTASI
 Waktu pelaksanaan
 Nama Perawat yang melaksanakan

Peserta ujian Tanjungpinang,…………………………201

Dosen penguji

………………………………………. …………………………………………….
NIM. NIP.
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK
EVAKUASI DAN TRANSPORTASI KORBAN

Nama :…………………………….
NIM :…………………………….
Tingkat :…………………………….

NO ITEM PENILAIAN NILAI

YA TIDAK
PENGKAJIAN
 Mengkaji perencanan
keperawatan
 Kaji tingkat kesadaran pasien

PERENCANAAN
 Persiapan Alat
 Scoop Stretcher
 Kendrik Extrakasi Device
 Long Spine Board
 Head stabilizer
 Sarung Tangan
 Bidai
 Neck Colar
 Perban elastis
 Sarung tangan
 Kasa
 Gunting Perban
 Plater
 Persiapan Pasien
 Atur posisi pasien
 Tenangkan pasien

IMPLEMENTASI
 Memakai sarung tangan
 Memastikan keamanan
lingkungan
 Memastikan aman pasien
 Menilai kesadaran dengan cara
menggoyangkan bahu pasien.
Sambil memanggil ‘pa’ ‘bu’
 Meminta pertolongan atau
meminta bantuan
 Lakukan pemasangan Neck Colar
 Lakukan pemasangan Kendrik
Extrakasi Device
 Siapkan Long Spine Board
 Scoop Stretcher
 Meluncurkan Pasien
 Lakukan pemasangan head
stabilizer
  Lakukan penghentian
perdarahan
 Lakukan pemasangan Spalak
 Lakukan penghentian
perdarahan
 Mengikat pasien/ fiksasi
 Mengangkat Pasien
 Melakukan Rujukan

 Mencuci tangan
 Bereskan alat-alat

 EVALUASI
 Respon pasien
 Cek nadi
 Cek Nafas
 Cek frekuensi nafas
 Cek kepatenan nafas pasien

 DOKUMENTASI
 Waktu pelaksanaan
 Nama Perawat yang
melaksanakan

Peserta ujian Tanjungpinang,…………………………201

Dosen penguji

………………………………………. …………………………………………….
NIM. NIP.