Hari, tanggal : __________________

Kelas : __________________
PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 Siapkan dan cek kelengkapan alat dan bahan 4
Pemakaian APD
2 Pakai penutup kepala, pastikan seluruh bagian rambut tertutup 12
3 Lakukan higiene tangan 6 langkah dengan desinfektan tangan (hand sanitizer) 12
Pakai Masker
a. Pasang masker menutupi hidung dan mulut dengan posisi klip logam di
punggung hidung
4 12
b. Ikatkan tali dengan erat di belakang kepala atau kaitkan tali di telinga
c. Paskan menutup hidung dan tarik masker di bawah dagu sehingga masker
melekat dan menutupi hidung dan mulut dengan baik
Pakai handscoon dengan teknik steril
a. Buka kertas pembungkus
b. Pakai handscoon pada tangan dominan tanpa menyentuh bagian luar
5 12
handscoon
c. Pakai handscoon pada tangan non dominan tanpa menyentuh bagian non
steril dengan tangan dominan
Pelepasan Alat Pelindung Diri (APD)
Lepaskan sarung tangan
Tarik sarung tangan pada bagian pergelangan tangan non dominan, tarik
6 hingga lepas. Selipkan telunjuk tangan non dominan ke dalam sarung tangan di 12
tangan dominan, dorong dari dalam hingga lepas dan membungkung sarung
tangan satunya. Masukkan sarung tangan bekas pakai ke tempat sampah.
Lepaskan Masker
Lepaskan tali pengikat, pastikan tangan tidak menyentuh bagian masker yang
7 12
telah terkontaminasi. Buang masker dengan memegang talinya ke tempat
sampah
Lepaskan penutup kepala
8 Selipkan jari-jari ke dalam topi, pastikan tangan kita tidak menyentuh bagian 12
luar topi. Buang ke tempat sampah
Lakukan higiene tangan 6 langkah menggunakan hand sanitizer atau air
9 12
mengalir dan sabun cuci tangan
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. _______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMERIKSAAN FISIK PARU
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi:
a. Sapa pasien, perkenalkan diri, dan cek identitas pasien
4 4
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih 4
7 Minta pasien untuk melepaskan pakaian bagian atas dan pasang selimut 3
8 Atur posisi pasien 6
9 Kaji adanya keluhan pada sistem pernapasan 10
Lakukan inspeksi terhadap adanya massa, luka, perubahan warna kulit thoraks,
10 bentuk thoraks dan tulang belakang, kesimetrisan thoraks, kesimetrisan 10
pengembangan dada
Lakukan palpasi: (1) adanya nyeri, krepitasi, massa; (2) Fremitus vokal thoraks
11 10
depan-belakang
Lakukan perkusi: (1) tentukan batas-batas normal paru dan pengembangan paru,
12 10
(2) cek adanya kelainan thorax
Lakukan auskultasi untuk menemukan bunyi napas normal dan abnormal pada 12
13 10
titik
Lakukan terminasi:
a. Rapikan pasien
14 3
b. Lakukan evaluasi respon subyektif-obyektif pasien
c. Berpamitan
15 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
16 Cuci tangan 3
17 Dokumentasikan tindakan 3
B Penampilan
18 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
19 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
20 Ketelitian selama tindakan 3
21 Keamanan selama tindakan 3
TOTAL NILAI

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 _______________________________
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
FISIOTERAPI DADA
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi:
a. Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien
4 4
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih 4
7 Kaji tingkat kesadaran dan toleransi latihan pasien 6
8 Auskultasi thoraks untuk menentukan posisi penumpukan sekret 10
9 Minta pasien untuk minum air putih hangat 2
10 Lakukan postural drainage 10
11 Pasang perlak pengalas dan bengkok 3
Lakukan perkusi: (1) Minta pasien melakukan napas dalam; (2) Tepuk lokasi
12 10
penumpukan sekret perlahan dengan telapak tangan yang ditangkupkan
Lakukan vibrasi: (1) Minta pasien melakukan napas dalam; (2) Getarkan
13 punggung pasien dengan pangkal telapak tangan dari tempat penumpukan 10
sekret ke atas saat ekspirasi
Minta pasien untuk melakukan batuk efektif dan meludahkan sekret ke
14 8
bengkok
Lakukan terminasi:
a. Rapikan pasien
15 3
b. Lakukan evaluasi respon subyektif-obyektif pasien
c. Berpamitan
16 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
17 Cuci tangan 3
18 Dokumentasikan tindakan 3
B Penampilan
19 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
20 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
21 Ketelitian selama tindakan 3
22 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 _______________________________
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PENGISAPAN LENDIR (SUCTIONING)
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2) Jelaskan
4 4
tujuan dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Nyalakan mesin suction, atur tekanan 100-150 mmHg 4
8 Atur posisi pasien 3
9 Pasang handuk melintang sepanjang dada pasien 2
10 Siapkan irigator dan kateter. Jaga prinsip steril 4
Pakai sarung tangan dengan teknik steril, pertahankan tangan dominan dalam kondisi
11 3
steril
12 Pasang kateter pada selang penghubung 4
13 Lumasi ujung kateter 3 s.d. 4 inchi dari ujung kateter dengan larutan irigasi 4
Minta pasien untuk batuk, bernapas perlahan dan dalam beberapa kali sebelum mulai
14 4
tindakan
15 Masukkan kateter ke dalam hidung pasien 12-15 cm 6
Lakukan pengisapan (tutup katub) saat menarik keluar kateter secara sirkuler (maks. 15
16 6
detik)
17 Bilas kateter dengan melakukan pengisapan cairan irigasi 5
18 Ulangi tindakan hingga jalan napas bersih 6
19 Lepaskan dan buang kateter dan sarung tangan 4
20 Bilas selang penghubung dengan cairan irigasi 3
21 Matikan mesin suction 3
Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3)
22 3
Berpamitan
23 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
24 Cuci tangan 3
25 Dokumentasikan tindakan 3
B Penampilan
26 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
27 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
28 Ketelitian selama tindakan 3
29 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. _______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
NEBULISASI
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk 4
dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Atur posisi pasien dengan Fowler's/semi Fowler's 5
Bersihkan masker dengan lap bersih yang dibasahi air kemudian keringkan dan 5
8
bersihkan selang penghubung dengan kapas alkohol
9 Masukkan obat ke dalam tempat obat sesuai dosis 5
Hubungkan selang pada kompresor dan nyalakan nebulizer hingga mulai muncul 5
10
uap
Pasang masker nebulizer pada pasien. Pastikan masker menutupi hidung dan 8
11
mulut pasien
Minta pasien melakukan teknik napas dalam: menarik napas panjang dan dalam, 8
12
menahan napas sesaat, kemudian baru menghembuskan napas
Observasi pengembangan dada pasien untuk memastikan pasien menarik napas 8
13
dalam
Minta pasien untuk bernapas secara perlahan dan dalam sampai obat habis 8
14
(sekitar 15 menit)
15 Lepaskan masker dari pasien setelah obat habis kemudian matikan alat 4
16 Anjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif dan mengeluarkan sekret 5
Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3)
17 3
Berpamitan
18 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
19 Cuci tangan 3
20 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
21 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
22 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
23 Ketelitian selama tindakan 3
24 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 _______________________________
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN KANUL
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2)
4 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk 4
dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Atur posisi pasien (Fowler's atau semi Fowler's) 4
8 Pasang flowmeter pada outlet/ tabung oksigen 6
Isi tabung humidifier dengan aquades/ aquabidest hingga garis batas kemudian 6
9
pasang tabung pada flowmeter
10 Sambungkan nasal kanul dengan tabung humidifier 4
11 Alirkan oksigen sesuai dosis, rasakan aliran melalui ujung nasal kanul 6
12 Pegang nasal kanul dengan cabang mengarah melengkung ke bawah 4
13 Masukkan cabang ke dalam lubang hidung pasien 4
Tarik selang melingkari bagian belakang telinga dan bawa ujungnya ke bawah 6
14
dagu pasien
15 Kencangkan nasal kanul dengan mendorong pengencang 6
16 Pasang kassa untuk mengganjal selang yang ada di lipatan atas telinga 3
Monitor fungsi alat (aliran oksigen, cairan dalam tabung humidifier) setiap 2-4 6
17
jam
Monitor respon pasien terhadap terapi, dan kondisi kulit serta lubang hidung 6
18
pasien setiap 2 jam untuk memastikan tidak terjadinya luka
Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3)
19 3
Berpamitan
20 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
21 Cuci tangan 3
22 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
23 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
24 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
25 Ketelitian selama tindakan 3
26 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. _______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMASANGAN NGT
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2) Jelaskan
4 4
tujuan dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Atur posisi pasien (fowler's/ kepala ditinggikan) 5
Lakukan pengkajian: (1) Lubang hidung dan rongga mulut pasien; (2) Adanya distensi,
8 6
nyeri, kekakuan abdomen pasien; (3) Tingkat kesadaran pasien
Minta pasien memberikan kode jika pasien menginginkan perawat menghentikan
9 5
tindakan
10 Pasang handuk melintang di dada pasien 2
Ukur panjang selang yang akan dimasukkan: dari ujung hidung ke lubang telinga,
11 8
kemudian ke prosesus xifoideus. Beri tanda.
12 Lubrikasi ujung selang dengan jeli 5
13 Minta pasien menundukkan kepala dan bernapas melalui mulut 5
14 Masukkan ujung selang ke dalam lubang hidung pasien sampai bagian yang ditandai 8
15 Minta pasien menelan atau minum sedikit air untuk membantu selang masuk ke faring 4
Pastikan selang masuk lambung (pilih salah satu cara): Aspirasi isi lambung/ Turunkan
16 8
ujung selang ke dalam secangkir air/ Masukkan 30 cc udara ke melalui selang
Fiksasi selang di pipi pasien dengan plester dan klem selang/ pasang penutup di ujung
17 4
selang
Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3)
18 3
Berpamitan
19 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
20 Cuci tangan 3
21 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
22 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
23 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
24 Ketelitian selama tindakan 3
25 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. _______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMASANGAN KATETER
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2) Jelaskan
4 4
tujuan dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih 4
7 Atur posisi pasien: dorsal recumbent 4
8 Pasang bengkok dan pengalas di bawah bokong pasien 3
9 Kaji area perineal terhadap eritema, drinage, bau 3
10 Bersihkan area perineal dengan air hangat dan sabun/cairan pembersih perineal 3
11 Lepas sarung tangan dan cuci tangan 3
12 Buka pembungkus kateter, jangan keluarkan kateter dari tempatnya 3
13 Pakai sarung tangan steril, pertahankan tangan dominan sebagai tangan steril 4
14 Pasang duk steril 2
15 Cek kepatenan balon pengunci dengan spuit steril dengan memasukkan cairan steril 4
16 Lumasi ujung kateter dengan jeli. Jaga sterilitas kateter 4
17 Arahkan penis ke atas (untuk pria) atau buka labia mayora (untuk wanita) 6
Memasukkan kateter perlahan hingga urin keluar (5-7.5 cm pada wanita; 17-22.5 cm pada 6
18
pria)
19 Sambungkan kateter dengan urin bag 5
20 Kunci kateter dengan memasukkan aquadest ke dalam balon pengunci 4
21 Fiksasi kateter (wanita: paha dalam; pria: paha atas/ perut) 4
22 Lepas sarung tangan dan cuci tangan 3
23 Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3) Berpamitan 3
24 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
25 Cuci tangan 3
26 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
27 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
28 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
29 Ketelitian selama tindakan 3
30 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. ______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
 Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMASANGAN INFUS
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi: (1) Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien; (2) Jelaskan tujuan
4 4
dan prosedur tindakan; (3) Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
Siapkan set infus: (1) Disinfeksi lokasi tusukan; (2) Sambungkan infus set dengan botol infus;
7 (3) Isi reservoir pada selang infus sampai pada garis batas; (4) Keluarkan udara dari dalam 6
selang infus
8 Tentukan lokasi tusukan dan kaji kulit lokasi yang akan dilakukan penusukan 5
9 Pasang bengkok dan pengalas 3
10 Pasang torniquet sekitar 5 cm di atas lokasi tusukan 4
11 Pilih dan palpasi vena yang akan ditusuk 4
12 Desinfeksi kulit yang akan ditusuk 3
13 Pakai sarung tangan 4
14 Tarik kulit di sekitar vena yang akan ditusuk untuk menstabilkan vena 4
Lakukan penusukan: (1) Lakukan tusukan dengan sudut 30 derajat, lubang jarum
menghadap ke atas sampai ada darah masuk ke penampung kateter; (2) Turunkan sudut
15 10
tusukan hingga 15-20 derajat, dorong kanul semakin masuk; (3) Tekan vena di bagian ujung
kateter lalu tarik lepas jarum
16 Lepaskan torniquet 3
17 Sambungkan kateter dengan selang infus 4
18 Alirkan infus 4
19 Fiksasi tempat penusukan 4
20 Atur tetesan infus 3
21 Lakukan terminasi: (1) Rapikan pasien; (2) Lakukan evaluasi respon pasien; (3) Berpamitan 3
22 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
23 Cuci tangan 3
24 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
25 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
26 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
27 Ketelitian selama tindakan 3
28 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 _______________________________
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PENCEGAHAN JATUH (RESTRAIN)
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi:
a. Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien
4 4
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form pemantauan pasien
6 7
jatuh
Jumlahkan total skor yang didapat dan kategorikan pasien sesuai dengan jumlah
7 8
skor yang didapat
8 Pasang gelang berwarna kuning pada pasien 7
9 Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 7
10 Pastikan rem tempat tidur terkunci 7
11 Pasang penghalang tempat tidur 7
12 Pastikan Bel pasien terjangkau 7
Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (Kursi tambahan,
13 7
dan lain-lain)
Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
14 7
masih asing
Lakukan terminasi:
a. Rapikan pasien
15 3
b. Lakukan evaluasi respon subyektif-obyektif pasien
c. Berpamitan
16 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai
17 Cuci tangan 3
18 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
19 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
20 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
21 Ketelitian selama tindakan 3
22 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN. _______________________________

NIP. 19680507 199003 2 001
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PERAWATAN LUKA BERSIH
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi:
a. Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien
4 4
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Atur posisi klien hingga luka terlihat jelas 4
8 Pasang perlak 3
9 Buka peralatan dengan menjaga kesterilan alat 6
10 Dekatkan bengkok 3
11 Pakai sarung tangan 3
12 Basahi plester dengan alkohol lalu buka balutan luar 6
13 Bersihkan sekitar luka dan sisa plester 6
14 Buka balutan dalam 6
15 Tekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 7
16 Bersihkan luka dengan cairan NaCl dengan prinsip steril 7
17 Keringkan dengan kassa 5
18 Tutup luka dengan balutan 5
Lakukan terminasi:
a. Rapikan pasien
19 3
b. Lakukan evaluasi respon subyektif-obyektif pasien
c. Berpamitan
20 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
21 Cuci tangan 3
22 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
23 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
24 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
25 Ketelitian selama tindakan 3
26 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 _______________________________
Hari, tanggal : __________________
Kelas : __________________
PEMBERIAN OBAT
NAMA MAHASISWA
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A Keterampilan
1 Cek catatan keperawatan 2
2 Siapkan alat dan bahan 3
3 Cuci tangan 3
Lakukan orientasi:
a. Sapa pasien, perkenalkan diri, cek identitas pasien
4 4
b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Minta persetujuan pasien untuk dilakukan tindakan
5 Jaga privasi pasien 2
6 Cuci tangan 3
7 Atur posisi pasien semi Fowler's/ Fowler's 5
8 Kaji kondisi mukosa mulut pasien 8
9 Minta pasien membuka mulut dan mengangkat lidah 8
10 Letakkan obat di bawah lidah pasien 10
11 Minta pasien menutup mulut untuk mencegah obat tertelan 8
Sampaikan kepada pasien:
a. Hindari tindakan yang dapat menyebabkan obat tertelan (makan, minum,
12 10
merokok) hingga obat larut
b. Jika obat tertelan, pemberian obat akan diulangi
Cek apakah obat sudah terlarut dan kaji kondisi membran mukosa mulut
13 10
setelah pemberian obat
Lakukan terminasi:
a. Rapikan pasien
14 3
b. Lakukan evaluasi respon subyektif-obyektif pasien
c. Berpamitan
15 Rapikan alat dan buang bahan bekas pakai 2
16 Cuci tangan 3
17 Dokumentasikan tindakan 3
Penampilan
18 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
19 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
20 Ketelitian selama tindakan 3
21 Keamanan selama tindakan 3
NILAI TOTAL 100

Mengetahui, Surakarta, __________________

Ka. Prodi D IV Keperawatan dan Profesi Penguji,

Siti Lestari, MN.

NIP. 19680507 199003 2 001 ______________________________