LOGO/KOP KLINIK

JLN. ………………………………………………………
Telp. XXX69198884 Kode pos : XXXX
Email : ………………………………………..

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ABCD”

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN RISIKO PASIEN JATUH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP “ABCD”,

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik, maka

Menimbang :
diperlukan landasan kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien
yang menjadi prioritas utama;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Klinik dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Klinik sebagai landasan bagi penerapan
mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada a dan point b perlu ditetapkan
keputusan Pimpinan Klinik tentang Kebijakan Resiko Pasien Jatuh;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan);

3. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012, tentang Sistem Kesehatan

Nasional;

4. Peraturan Presiden RI Nomor 18 Tahun 2020 Tentang RPJM Tahun 2020-

2024;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar

Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien
 MEMUTUSKAN :

Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap “ABCD” Tentang Kebijakan

Menetapkan :
Pasien Resiko Jatuh;

Pertama : Kebijakan Pelayanan Keselamatan Pasien Klinik Pratama Rawat Inap

“ABCD” sebagaimana terlampir pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien

di Klinik Pratama Rawat Inap “ABCD” dilaksanakan oleh Tim
Keselamatan Klinik Pratama Rawat Inap “ABCD”

Ketiga: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kota ………………

Pada tanggal : Juli 2022

Pimpinan,

Dr. XXXX
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK
ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :

KEBIJAKAN ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH DI KLINIK

“ABCD”

Kebijakan Umum:
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan identifikasi minimal dengan
dua parameter, yaitu nama lengkap dan nomor rekam medis.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak pasien.
3. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus:
1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dinilai risiko jatuh saat asesmen awal dan
dilakukan asesmen ulang jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, meliputi pasien
dewasa, anak, dan geriatri.
2. Semua pasien neonatus dikategorikan berisiko jatuh.
3. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala Morse Fall Risk, pasien
anak menggunakan skala Humpty Dumty, dan pasien geriatri menggunakan Ontario
Modified Stratify Sidney Scoring.
4. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh.
5. Pakaikan stiker kuning pada gelang identitas pada pasien rawat inap dengan kategori
risiko tinggi.
6. Pakaikan pita kuning pada pasien rawat jalan dengan kategori risiko tinggi.
7. Lakukan intervensi sesuai hasil penilaian sesuai dengan pedoman yang telah
ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi).
8. Pita tanda risiko jatuh dan stiker risiko jatuh dilepas jika skor pada pasien risiko
jatuh adalah ringan dan sedang.
9. Lakukan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien setelah mendapatkan obat atau
tindakan yang menimbulkan risiko jatuh.
10. Kebijakan termasuk langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh.
11. Pencegahan risiko jatuh di rawat inap dilakukan dengan menggunakan pedoman
pencegahan risiko jatuh dan di monitor.
Di tetapkan di : Kota …………...
Pada Tanggal : 2022
Pimpinan
Dr. XXX